El Control Interno

El Financiamiento del Sistema de Salud Venezolano

Dra. Yajaira Fernández
yajafer@gestionsalud.com

Una visión a las posibilidades de obtención de recursos para el sector público de la salud.

El análisis del financiamiento del sector salud y de cómo este incide en el funcionamiento del sistema de salud puede hacerse desde tres perspectivas: la primera de ellas tiene que ver con la suficiencia de recursos que se destina al sector, es decir, si el monto disponible de recursos permite cumplir con los objetivos que se plantean. La segunda perspectiva se relaciona con la distribución de esos recursos. Dicha distribución debe ser revisada de acuerdo a las diferentes partidas presupuestarias y entre las entidades federales (asignación territorial). Una tercera perspectiva para el análisis está asociada a la articulación entre las distintas fuentes de financiamiento y los mecanismos de asignación de recursos.

En relación a la suficiencia de recursos, en Venezuela pareciera que existe un rezago en el financiamiento del sector salud. Si bien este sector debe afrontar unos costos crecientes, asociados fundamentalmente a factores como el crecimiento demográfico, a la necesidad de incorporar tecnologías más avanzadas, a la tendencia a la especialización de los médicos, a las crecientes expectativas de los usuarios y a factores de carácter institucional, por otro lado es lamentable observar que los recursos asignados al sector no se han correspondido con esos costos en aumento. De hecho la participación en el presupuesto de la nación del gasto público dedicado al sector salud ha venido disminuyendo desde un 14% en 1980 a un 5,8% en 1999.

Con relación a las diferentes instituciones que intervienen en el financiamiento del sector salud en el país, se observa un aumento en la participación del sector privado, el cual ha encontrado un espacio de acción en la prestación de servicios de salud, producto de la baja capacidad resolutiva y de calidad de los servicios ofrecidos por el sector público. Esta mayor participación del sector privado se financia básicamente a través de los gastos médicos directos por parte de la población. Adicionalmente, en los establecimientos públicos han surgido mecanismos de recuperación de costos, los cuales trasladan parte de los mismos a los pacientes. Esta situación, evidentemente contribuye a la profundización de desigualdades en la población venezolana, ya que el acceso a los servicios depende básicamente de la capacidad de pago de los usuarios.

Asimismo, el esquema de financiamiento y prestación de servicios de la salud existente en el país reporta una dualidad con peligrosas consecuencias. Nos referimos al hecho de que, por una parte tenemos al Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) que atiende las demandas de la población trabajadora perteneciente al sector formal de la economía y se financia a través de las cotizaciones de trabajadores y patronos, además de asignaciones presupuestarias. Por otra parte, el Ministerio de Salud y Desarrollo Social que sólo tiene como fuente de financiamiento la asignación presupuestaria, tiene bajo su responsabilidad atender a toda la población.

Las consecuencias enunciadas de ese esquema dual pueden sintetizarse como sigue:
-Se profundiza la brecha inequitativa en el acceso a los servicios, debido a que no existe cobertura por parte del IVSS a los trabajadores y familiares en áreas rurales y del creciente sector informal.
-Discordancias entre el MSDS y el IVSS en materia de actuaciones en el sector.

Otro problema del financiamiento en el sector salud es la distribución entre las distintas partidas presupuestarias, donde la mayor participación corresponde a las transferencias a los estados descentralizados y organismos adscritos al Ministerio, el gasto de personal ocupa la segunda posición en el presupuesto, mientras que los activos reales (inversión) tienen una participación considerablemente baja. Sin embargo, es necesario ser cuidadosos con la interpretación que hagamos de estos resultados, toda vez que en un sector como el analizado es discutible hasta dónde ciertos gastos de personal no representan una inversión en "capital humano". También es necesario escudriñar en la distribución que los entes territoriales hacen de las mencionadas transferencias intergubernamentales, a los efectos de distinguir cuánto de esos recursos va destinado a la inversión y/o formación de capital humano.

Hasta la fecha las asignaciones financieras a los centros de salud se realizan en base a la oferta existente; en otras palabras, las decisiones presupuestarias se traducen en unas asignaciones financieras tales como salarios, materiales, equipos, etc., las cuales han sido independientes del número de servicios que proveen los establecimientos y mucho menos estimadas en función de las necesidades de la población. Por si fuera poco, los hospitales y ambulatorios no cuentan, salvo escasas experiencias, con sistemas de costos y mecanismos de planificación para la elaboración de sus presupuestos en base a las necesidades de la población que les corresponde atender.

Asimismo, el presupuesto del propio Ministerio no se realiza basado en metas orientadas a atender los problemas prioritarios de la población, siendo el principal obstáculo que el Ministerio no cuenta con información actualizada de los indicadores de salud. Este modalidad de presupuestación del sector impide el uso de sistemas de incentivos que promuevan mejoras en el desempeño tampoco permite responder de manera flexible y oportuna a los cambios en la demanda. Esto se termina traduciendo en una menor disposición a rendir cuentas por parte de los distintos proveedores públicos del servicio, a la par que renuncia a la utilización de una mayor participación de los usuarios.

En ese mismo sentido, el sistema de financiamiento vigente (caracterizado por el uso de un sistema global de presupuesto, sin metodología de formulación, ejecución y control), el financiamiento directo desde la administración central de sueldos y salarios del personal (que representa alrededor del 85% del gasto hospitalario) y la escasa información sobre la cobertura de pacientes, imposibilitan la evaluación de la efectividad y eficiencia de los servicios de salud en términos de cobertura, financiamiento y prestación de esos servicios.

En relación a la asignación de los recursos a los estados, se presentan ciertas desigualdades, siendo Trujillo el estado con la mayor asignación per cápita, por encima de los siete mil bolívares per cápita y Apure el estado con la menor asignación per cápita en niveles inferiores a los mil bolívares per cápita. Estas asignaciones no se corresponden con criterios de población, complejidad de los establecimientos, desempeño de las instituciones. En realidad, esas asignaciones parecen ser otra expresión más del hecho que el ministerio no cuenta con un mecanismo integral de asignación de recursos a los estados, uno que considere estos u otros criterios. Por el contrario, como se mencionó anteriormente, la asignación presupuestaria se basa meramente en la oferta existente y corresponde en una alta proporción al pago de nómina.