El Control Interno

Resumen
Se presenta un estudio retrospectivo de la atención clínica de urgencia realizada sobre 4853 pacientes en el Servicio de Atención Primaria de Urgencia Odontológico (SAPU Dent) del consultorio Dr. Aníbal Ariztía de la comuna de Las Condes entre el 1º de enero y el 31 de diciembre de 1996, en el sector Oriente de Santiago, donde fueron consideradas las siguientes variables: fecha de atención, edad, sexo, diagnóstico, tratamiento, causa de pérdida de dientes, y comuna de procedencia de los pacientes.

Se determinó que el 59.9% de las consultas fueron realizadas a causa de patologías derivadas de la caries dental, que el 48.7% de los tratamientos efectuados fueron exodoncias, y la caries fue causa de pérdida de dientes en el 73.2% de los pacientes sometidos a exodoncias. Los resultados muestran que existe una tendencia estadísticamente significativa al aumento de las lesiones por traumatismos y violencia orofacial durante el período estival, así como son los niños menores de 5 años los más expuestos a sufrir este tipo de lesiones.

Introducción
Los Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) son centros asistenciales creados en ámbito del quehacer de los consultorios periféricos, a fin de aumentar la eficiencia y racionalidad del sistema de salud. Ellos constituyen una extención de la atención en salud a nivel primario, cuyo rol fundamental es la resolución de las patologías urgentes de acuerdo a sus capacidades, orientar y referir pacientes hacia los consultorios, y derivarlos oportunamente cuando sea requerido, a centros de mayor especialización.

La labor asistencial de un SAPU se orienta a la resolución de la patología de urgencia, definida como la "aparición fortuita de un problema de etiología diversa, de gravedad variable y que genera la vivencia de necesidad inminente de atención". Se há afirmado que la mayor parte de las consultas de urgencia corresponden a situaciones que pueden ser resueltas a un nivel primario de atención².

Resulta entonces necesaria la determinación de las características epidemiológicas de la atención de un SAPU dent, como lo es el del Consultorio Dr. Aníbal Ariztía, a fin de afiatar el nexo entre el consultorio y su servicio de urgencia, para dar mayor continuidad al sistema de atención primaria, desarrollando estrategias preventivas y educativas enfocadas a la realidad local e incrementando la calidad de la atención ofrecida.

Las patologías orales más prevalentes son la caries dental y las enfermedades periodontales. Estas entidades clínicas poseen una alta prevalencia, de alrededor de un 90% para la caries y de un 65% en el caso de las enfermedades periodontales según el banco mundial de datos de la OMS⁹, 1984, comprometiendo la calidad de vida de las personas al deteriorar y mutilar las estructuras de la cavidad oral³.

Estudios recientes, realizados en pacientes de 35 a 44 años y 65 a 74 años, de estratos socioeconómicos bajo y medio bajo, afirman que la prevalencia de caries es del 100%, siendo ella la causa más frecuente de pérdida de dientes, donde el 87.38% de los pacientes se había extraído a lo menos un diente por caries. Por su parte, la prevalencia de Enfermedad Periodontal en individuos de 35 a 44 años fue del 98.18% y del 100% en los individuos de 65 a 74 años^7,8.

El avance progresivo de las patologías antes mencionadas y la falta de tratamiento para las mismas, se traduce finalmente en cuadros clínicos de urgencia que constituyen el motivo de consulta en un importante número de los casos atendidos en el SAPU dental del consultorio Aníbal Ariztía.

Outra entidad clínica que frecuentemente constituye motivo de consulta de urgencia son los Traumatismos Dento Alveolares. Según cifras del Ministerio de Salud emitidas en 1995⁴ estos corresponden al 3,6% de causas de consulta de urgencia en los SAPU Dentales en el sector oriente de la capital. Por outra parte, existe un importante número de cuadros clínicos distintos de los mencionados que representan cuadros de urgencia odontológica, para los que no se cuenta com información epidemiológica a nivel de urgencia.

Actualmente, la información epidemiológica de la atención de urgencia con que se cuenta es la emanada del banco de datos del Ministerio de Salud Pública de Chile, sin embargo, ella se encuentra sesgada por la falta de unificación de criterios diagnósticos y por la omisión de un importante número de diagnósticos que no son incluídos en las hojas diarias de estadística de atención clínica, en base a lo cual se elaboran finalmente los informes regionales y nacionales con que cuenta el mencionado ministerio.

El presente es un estudio retrospectivo de la atención primaria de urgencia realizada en el SAPU dent del consultorio Aníbal Ariztía entre el 1º de enero de 1996 y el 31º de diciembre del mismo año, donde se realizó un perfil epidemiológico de la atención dental de urgencia para dicho período, sobre el total de 4853 personas que consultaron, correspondiendo aproximadamente a un 30% de las atenciones totales de urgencia en el sector oriente del área metropolitana según cifras del Ministerio de Salud emitidas en 1995.

Material y Método
Se realizó un estudio retrospectivo de la atención clínica de urgencia en el SAPU dent CAA durante el año 1996, analizándose los datos de los 4853 ingresos de pacientes realizados durante ese año según la información contenida en los libros de registro clínico entre el 1º de enero y el 31 de diciembre de 1996.

Los pacientes se estudiaron de acuerdo a las siguientes variables:

A - Fecha de atención: Se clasificó del 1 al 12 de acuerdo al mês del año en que fue atendido el paciente, asignándole un nº 1 al mês de enero, un 2 a febrero, y así consecutivamente hasta el mês de diciembre.

B - Edad: Se establecieron ocho intervalos de edad que abarcaron todos los pacientes en estudio. Estos intervalos se definieron como los siguientes:

0 a 9 años. 2) 10 a 19 años. 3) 20 a 29 años. 4) 30 a 39 años.5) 40 a 49 años. 6) 50 a 59 años. 7) 60 a 69 años. 8) 70 y más años.

C - Sexo: Determinado como "femenino" ó "masculino".

D - Diagnóstico: El diagnóstico se clasificó numéricamente en los cinco grupos que se presentan a continuación. Cada uno de ellos engloba los distintos diagnósticos clínicos que lo conforman, los que se presentan junto a un código de la codificación de patologías bucomáxilofaciales de la clasificación CIE-OE de la OPAS¹⁰ en la mayoría de los casos.

1 - Patologías derivadas de la caries:

Pulpitis(K04.0), absceso dento alveolar agudo, Periodontitis apical aguda (K04.4), absceso subperióstico (K04.5X), absceso dento alveolar crónico (K0.6), flegmón (L03.8X), absceso submucoso (K04.62), absceso subcutáneo (K04.63), pieza al estado de raíz (K08.3X).

2 - Patologías de origen periodontal:

Gingivitis (K05.1), periodontitis (K05.30-K05.31), absceso gingival (K05.21), absceso periodontal (K05.20), gingivitis ulcero necrotizante aguda (A69.10), trauma oclusal.

3 - Patologías orales distintas de caries ó enfermedades periodontales:

Lesiones vesículo-ulcerativas de la mucosa oral (K12.04), ulceras por trauma crónico (K14.01), ulceras recurrentes orales (K12.00), pericoronaritis (K05.22-K05.32), alveolitis, hemorragia, desalojo ó fractura de restauración ó prótesis oral, patología mioarticular (M13.9X), lesiones hiperplásicas (K13.6), Quistes (K09.1-K04.8), indicación protésica de exodoncica.

4 - Traumatismos y violencia en el territorio bucomáxilofacial:

Traumatismos dento alveolares (500.51), heridas y contusiones faciales, linguales ó de la mucosa oral (501.51-501.50-501.40).

5 - Otras causas de consulta no patológicas:

Consulta, indicación ortodóncia de exodoncia, diente en proceso normal de exfoliación (E08.0X), control/retiro de sutura, otros.

E - Tratamiento: El tratamiento se clasificó numéricamente, registrándose hasta dos acciones terapéuticas por paciente, según la siguiente clasificación:

Clasificación de los tratamientos efectuados:

1. Exodoncia
2. Exodoncia y terapia farmacológica y/o sutura
3. Trepanación
4. Pulpotomía/tratamiento endodóntico del diente temporal
5. Acondicionamento alveolar
6. Remoción parcial de caries/operatoria/desgaste selectivo
7. Control/consulta/medicación del paciente
8. Manejo farmacológico de infección orofacial
9. Manejo quirúrgico de infección orofacial
10. Sutura de labio/lengua/manejo de tejidos blandos
11. Exámenes complementarios (Rx, Hemoglucotest, etc)
12.Derivación/interconsulta
13. Otros

F - Causa de pérdida de dientes:

Las exodoncias realizadas fueron agrupadas según la clasificación general de diagnósticos presentada con anterioridad, como exodoncias consecutivas a caries, a alteraciones periodontales, a patologías orales distintas de caries y enfermedad periodontal, traumatismos y violencia en el territorio bucomáxilofacial, y causas de consulta no patológicas.

G - Comuna de procedencia:

Tabulada según las iniciales de la comuna. Las variables se estudiaron utilizando una Ficha de tabulación de datos ingresada a la planilla de cálculos Excel. Los datos fueron analizados con el programa estadístico Systat para luego aplicar el test Chi2 (p<0,05). Los resultados son expresados en porcentajes y se menciona la significancia estadística en los casos en que se indica en los resultados y en la discusión.

Resultados

A - Fecha: el volúmen de atención se se mostró similar durante los cuatro trimestres del año, con un total de 4853 ingresos y un promedio de atención mensual de 404 pacientes. En el primer trimestre se atendió el 27.2% del total, en el segundo, el 25.9% en el tercero, el 25.3% y en el cuarto un 21.4%. Estos datos muestran una tendencia a la disminución en el volumén de atención clínica durante el último período del año.

B - Edad: el estudio de la distribución de pacientes según edad, arroja los siguientes resultados, según los intervalos de edad presentados anteriormente:

0 a 10 años: 18.4% (893 pacientes), 11 a 20 años 16.6% (808 pacientes), 21 a 30 años 25.5% (1236 pacientes), 31 a 40 años 19.3% (936 pacientes), 41 a 50 años 7.9% (381 pacientes), 51 a 60 años 5.8% (283 pacientes), 61 a 70 años 3.9% (187 pacientes), y 71 y más 2.7% (129 pacientes) El promedio de atención por grupo de edad fue de 606.6 pacientes, con edades límite de 1 año y 93 años respectivamente.

C - Sexo: el mayor número de consultas fue hecho por personas de género femenino, representando el 58.4% del total (2834 pacientes), y el 41.6% (2019 pacientes) de las consultas fueron realizadas por individuos de género masculino.

D - Diagnóstico: los distintos motivos de consulta fueron agrupados según el diagnóstico clínico de los pacientes atendidos, los cuales fueron reunidos dentro de cinco categorías según los diagnósticos expresados en el material y método. De esta forma, las patologías derivadas de la caries se presentaron en número de 2877 (59.9%), las de origen periodontal lo hicieron en 560 casos (11.6%), las patologías distintas de caries ó enfermedades del periodonto, 524 casos (10.9%), 114 casos de traumatismos ó violencia (2.3%), y 680 casos (14.1%) de consultas por causas no patológicas.

E - Tratamiento: según orden decreciente en frecuencia, los tratamientos efectuados son:

1 - Exodoncia: 2442 acciones (48.7%)

2 - Remoción de caries y obturación temporal: 479 pacientes (9.5%)

3 - Derivación, interconsulta, exámenes complementarios: 477 acciones (9.5%)

4 - Control, medicación o indicaciones: 427 pacientes (8.5%)

5 - Trepanación en dientes definitivos: 348 pacientes (6.9%)

6 - Manejo farmacológico de infección: 309 pacientes (6.1%)

7 - Otros: 156 pacientes (3.1%)

8 - Trepanación o pulpotomía de diente temporal: 149 pacientes (3.0%)

9 - Manejo quirúrgico de infección: 95 pacientes (1.9%)

10 - Acondicionamiento alveolar: 83 pacientes (1.6%)

11 - Suturas de tejidos blandos orales o faciales (distinto de mucosa alveolar): 37 pacientes (0.7%)

F - Causa de pérdida de dientes: al agruparse las 2442 exodoncias según diagnóstico previo, de acuerdo al Material y Método, las causas de pérdida de dientes fueron las que se presentan a continuación (Figura 3):

1 - Derivado de caries dentaria: 73.2% (1788 pacientes)

2 - Derivado de enfermedad periodontal: 14% (345 pacientes)

3 - Otras causas no patológicas: 11.8% (285 pacientes)

4 - Patologías orales distintas de caries y enfermedad periodontal: 1% (24 pacientes)

El 17.25% de las exodoncias se realizaron en niños, y el 82.75% en adultos.

G - Comuna de procedencia: se observó que el mayor número de atenciones se realizó en pacientes provenientes de la comuna de Las Condes, representando un 99.3%, es decir 4819 consultas, seguido de la comuna de Peñololén con un 0,2% (12 pacientes), y Quinta normal y Renca, con un 0.1% de las consultas cada una.

Discusión

Los volúmenes de atención clínica se mantuvieron parejos durante los cuatro trimestres del año. Sin embargo los 5 primeros meses se registraron volúmenes de atención por sobre el promedio (404 pacientes), con un máximo de 489 en marzo. Por outra parte, entre junio y diciembre, la atención de pacientes fue menor al promedio a excepción de agosto, siendo octubre (332) y diciembre (339) los meses con menor atención. Esto se expresa en el número de controles efectuados a lo largo del año, los que presentan una tendencia estadísticamente significativa (p=0.0000) a aumentar su número durante los 5 primeros meses del año. Estos datos definen tendencias de distribución mensual, dadas por factores como el clima al disminuir la atención con el advenimiento del invierno, la carga laboral, que aumenta durante los meses de primavera y el alto número de días festivos que caracterizan al mes de diciembre.

Los factores que marcarían un aumento de la atención durante los primeros cinco meses del año serían la mayor disponibilidad horaria en el período de vacaciones de verano (enero y febrero), la menor carga laboral y el clima favorable.

Al analizar los grupos de edad, el mayor número de consultas se concentra entre los 0 y 40 años con el 79.8% (3873 pacientes) del total de los pacientes ingresados, encontrando el máximo en el intervalo de edad de 21 a 30 años, con el 25.5% (1236 pacientes). Los intervalos de edad sucesivos muestran un importante descenso en el volúmen de atención registrándose el 7.9% de las atenciones para el intervalo de 41 a 50 años de edad y el 12.3% para el total de los grupos de edad superiores a 51 años, hasta llegar al grupo con un menor número de atenciones, de 71 años y más, con un 2.7% (129 pacientes) (Fig. 2). Estos datos indican que los usuarios del SAPU son un grupo de pacientes mayoritariamente joven.

Al estudiar el sexo en relación a la edad, se observa una notoria tendencia femenina a consultar más que los hombres, a excepción del grupo de edad entre los 0 y 10 años, etapa de la vida en que los niños dependen estrechamente de sus madres, donde los niños consultaron más que las mujeres (55.5% hombres, 44.5% mujeres). El hecho de encontrar un mayor número de consultas de mujeres podría atribuirse a una mayor inquietud femenina por la manutención del estado de Salud, más que una mayor morbilidad bucal en mujeres que en hombres.

Dentro de los diagnósticos, los derivados de caries fueron los más prevalentes (59.9%), seguidos de aquellos por causas no patológicas (13.9%). De ellos el 2.9% del total fueron controles, de 11% restante, un importante número de las consultas se realizó por proceso normal de exfoliación dentaria, lo cual implica una falta de educación de la población sobre temas odontológicos, lo que conlleva un desvío de recursos y tiempo de atención clínica para procesos que no lo ameritan, lo que va en desmedro de la atención de otros cuadros que demandan un mayor tiempo de atención profesional.

Al correlacionar diagnóstico y fecha de atención, se observó una tendencia estadísticamente significativa (p=0.0000) a la incidencia de lesiones por traumatismos y violencia en el territorio bucomáxilofacial en los meses de enero y febrero, meses estivales en que los niños se encuentran de vacaciones, donde aumentan los juegos y deportes al aire libre. Estos datos concuerdan con estudios internacionales de traumatología máxilofacial, donde al igual que en nuestra serie clínica, se presentaron aumentos significativos en la incidencia de fracturas mandibulares en niños durante los meses de verano¹¹, tendencia que se mantuvo, pero sin significancia estadística en estudios sobre fracturas máxilofaciales en adultos^1,5. A pesar de que nuestros datos no incluyen fracturas de huesos basales maxilares, se mantiene la tendencia al aumento en la incidencia de traumatismos en el período estival, hecho que indica la necesidad de aumentar las medidas de seguridad durante actividades recreativas riesgosas tanto en niños como en adultos, a través del uso de protectores bucales para juegos de contacto físico⁶ ó deportes riesgosos como el ciclismo, patinaje ó skate boarding, y la práctica de estas actividades en lugares apropiados para ello. Además, es fundamental el rol de los padres en el control de dichas medidas, sobre todo a edades tempranas de los hijos en que estos comienzan a caminar. Del total de 66 pacientes lesionados por traumatismos ó violencia a nivel bucomáxilofacial, 47 pertenecían al grupo de 0 a 5 años, mostrándose una tendencia estadísticamente significativa a sufrir más lesiones de esta naturaleza que el grupo de niños de 6 a 10 años. Esta información no concuerda con las estadísticas de trauma dento alveolar emitidas por el ministerio de Salud en 1995, donde el grupo de menor edad representa el 36.41% y el de 6 a 9 años representa el 63.59% del total de los traumas dento alveolares para el grupo de 0 a 9 años. Esto puede deberse a las falencias descritas en el sistema de recuento estadístico del ministerio de Salud, dado que en el presente estudio el grado de especificidad diagnóstica es superior al de las hojas de estadísticas diaria, fuerte de información ministerial.

Aproximadamente la mitad de los tratamientos efectuados fueron exodoncias. Ello se debería en primera instancia a lo avanzado de los procesos al momento de consultar como también al bajo nivel socio económico de los pacientes consultantes, los que ven limitadas sus opciones terapéuticas por lo saturado de los servicios de endodoncia y por el elevado valor del tratamiento particular.

Por outra parte, es importante destacar que la gama de tratamientos que se efectúan en nuestro servicio es mayor a los tratamientos que son incorporados en las hojas de estadística diaria de los profesionales, como es el caso de las trepanaciones de dientes permanentes y procedimientos quirúrgicos menores que se ejecutan frecuentemente. Ello implica que existe un importante sesgo por omisión de tratamientos al momento de realizar las estadísticas clínicas, distorsionando las evaluaciones ó estudios que puedan hacerse a nivel ministerial, ya sea con fines epidemiológicos, de programación de actividades clínicas, ó de asignación de recursos económicos.

En nuestra serie de pacientes, el 73.2% de las exodoncias fueron realizadas a causa de caries, el 14% por enfermedades periodontales, y un 12.8% por otras causas. Ello contrasta con otros estudios realizados en pacientes de 35 a 44 y 65 a 74 años^7,8, que definen a la caries como causa de pérdida de dientes en un 87.38% de los casos, y un 12.65% a otras causas. Esta diferencia se debería a que el presente estudio está realizado en base a registros clínicos, sobre patología de urgencia, y en un grupo de pacientes de edades que fluctúan entre 1 y 93 años de edad, incluyendo exodoncias por proceso normal de exfoliación e indicación ortodóncica, que no son incluidas en el trabajo citado.

El hecho de que el 99.3% de las atenciones se realizaran en pacientes de Las Condes implica que el SAPU dent CAA está cumpliendo con su función de extensión del consultorio de base, cubriendo las necesidades de urgencia de la comuna a la cual pertenece.

Agradecimientos: Al Prof. Dr. Benjamín Martínez, por su valiosa ayuda en el análisis estadístico del presente trabajo. A la Dirección del Consultorio Dr. Aníbal Ariztía por financiar el ingreso de los datos clínicos a la planilla de cálculos Excell.

Referencias

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