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POLITICAS DE SALUD

         

Métodos de Evaluación Económica aplicados a Salud *

Dra. Yahaira Fernández (Venezuela)

 


El incremento sustantivo experimentado por los costos de los servicios de atención a la salud y la creciente demanda de estos servicios hace imperativa la evaluación económica de las intervenciones que se realizan en este importante sector social.

 

Por una parte, los cambios demográficos de la población y el incremento de usuarios que no contribuyen a su financiamiento han abierto espacio para una sobre-expansión  de la demanda por servicios de salud.

 

Por otra parte, los últimos avances tecnológicos de la ciencia médica tienen fuertes implicaciones en el financiamiento y la provisión de los servicios, ya que además de producir aumentos en los costos del sector, generan cambios en la demanda.

 

Médicos y usuarios exigen terapias modernas a través de equipos de alto nivel tecnológico, así como la utilización de las más recientes innovaciones en cirugía y diagnósticos apoyados en exámenes. Adicionalmente, los usuarios esperan recibir servicios con un alto estándar de calidad.

 

Nos encontramos entonces ante una brecha entre la demanda y la oferta de servicios de salud. Ante esta situación de recursos limitados, es necesario hacer esfuerzos significativos por lograr una adecuada asignación de los recursos de los cuales se dispone para hacer las intervenciones de salud.

 

En esta presentación se entenderá por intervenciones en el sector salud, todas las acciones donde se agregue valor para contribuir al mejoramiento de las condiciones de salud de una persona o de la comunidad; es decir, en toda actuación donde se asignen y gerencien recursos del sector. Por lo tanto, se incluye en esta definición desde un programa del Ministerio de Salud hasta un acto médico.

 

En este sentido es evidente el interés de los médicos en la asignación de recursos: la utilización de un recurso en una actividad médica significa automáticamente que se renuncia a la posibilidad de su uso en otra actividad. En otras palabras, los recursos utilizados en la atención a la salud son escasos y no existen recursos disponibles para todos los usos deseados.

 

Un ejemplo básico es el tiempo del médico: cuando invierte tiempo con un paciente significa que está dejando de atender a otro; su tiempo es también un recurso limitado. Similarmente, manteniendo a un paciente en el hospital por días extras puede ofrecer beneficios a dicho paciente, pero también significa que otro paciente que espera por atención no será admitido. Cada decisión clínica supone una decisión de asignación de recursos, lo cual está asociado no sólo a las ganancias, sino también a la pérdida de beneficios. Esto último se conoce como “costo de oportunidad de la decisión”.

 

La evaluación económica de las intervenciones en el sector salud, representa una herramienta valiosa para tomar decisiones sobre cómo utilizar (asignar) los recursos disponibles entre diferentes opciones alternativas.

  

Existen diferentes tipos de evaluación económica. Entre los métodos más conocidos vale mencionar el análisis de costos, el análisis costo–efectividad, el análisis costo-utilidad y el análisis costo-beneficio. A continuación se decriben brevemente estos métodos.

1.       ANALISIS DE COSTOS

 

El análisis de comparación de costos de tratamientos alternativos o programas de atención a la salud es la forma más común de evaluación económica. Para la aplicación de este método es importante detenerse en dos aspectos:

 

·        El tratamiento dado a los costos de “overhead”

·        La diferencia en el tiempo de los costos considerados, que viene dada por la tasa de descuento utilizada

 

Los costos de las intervenciones en el sector salud pueden ser: costos asociados directamente al sector salud, costos asociados a los pacientes y sus familiares y costos externos al sector salud.

 

Para el análisis de costos es muy importante definir, en primer lugar, el punto de vista del análisis, es decir a partir de quien (o quienes) se esta realizando la evaluación, ya que lo que puede significar un costo para alguien puede no serlo para otro. Las evaluaciones pueden ser de interés para diferentes actores, en este sentido, las mismas pueden ser realizadas desde distintas perspectivas: de la sociedad, del ministerio de salud, de los gobiernos regionales, de las instituciones proveedoras de atención medica (públicas y/o privadas), etc.

 

En la identificación de los costos a incluir en la evaluación es importante considerar los siguientes aspectos:

 

·        Los costos comunes a los programas o tratamientos alternativos que se quieren comparar no requieren ser incluidos en la evaluación.

·        Se requiere identificar los costos relevantes, sin embargo, los costos excluidos deben ser de pequeña magnitud y su exclusión debe estar justificada.

 

Una vez que se han identificados los costos relevantes y los no comunes a las opciones alternativas se debe proceder a su medición y valoración. El enfoque más pragmático es utilizar el precio de mercado, a menos que exista una razón que justifique la utilización de otra referencia, por ejemplo, que parte de los recursos estén subsidiados por alguna institución de caridad. Sin embargo, un enfoque más teórico de valoración sería el costo de oportunidad.

 

2.      ANÁLISIS COSTO-EFECTIVIDAD

 

En el análisis costo-efectividad se evalúan los costos y las consecuencias de los tratamientos y programas, como por ejemplo; la comparación de dos terapias alternativas en términos de sus costos por año de vida ganado por el (los) paciente(s), de igual manera, dos  procedimientos alternativos de diagnóstico pueden ser comparados con relación al costo por caso positivo encontrado.

 

El análisis costo-efectividad es útil para evaluar aquellos casos donde los resultados de las intervenciones no son exactamente equivalentes, en este caso se deben hacer consideraciones de riesgos de complicaciones en la aplicación de los tratamientos.

 

El examen requerido de los costos, para la aplicación del método costo-efectividad, se realiza de la misma forma que en el caso del análisis de costos presentado anteriormente. En relación a la efectividad de las intervenciones, se utiliza información disponible de la efectividad de los tratamientos, una fuente importante de información se encuentra en la literatura médica, donde se pueden encontrar, además de importantes casos de estudio, un gran número de aspectos metodológicos de casos clínicos, donde un elemento importante es el tamaño y la forma aleatoria de selección de pacientes para la aplicación de las terapias y los grupo control.

 

De no existir evidencia clínica el evaluador tiene dos opciones:

·        Realizar supuestos a partir de parámetros médicos, y

·        Diseñar un estudio que genere la evidencia sobre la efectividad del tratamiento.

 

Evidentemente, la segunda estrategia es preferida desde el punto de vista científico, sin embargo, tiene algunas limitaciones como son: resistencia de los clínicos a realizar este tipo de estudios, restricciones de tiempo y costos.

 

3.      ANÁLISIS COSTO-UTILIDAD

 

El método de evaluación costo-utilidad  presta especial atención a la calidad del estado de salud causado por los tratamientos o programas. Es muy similar al análisis costo-efectividad.

 

Mientras que en el caso del análisis costo-efectividad el costo de una intervención es comparado con los resultados de dicha intervención, siendo los resultados medidos en unidades naturales relacionadas al programa (casos encontrados, vidas salvadas, años de vida ganados, etc.) y los resultados son expresados como un costo por unidad de resultado; en el caso del análisis costo-utilidad el costo de un programa es comparado con la mejora en el estado de salud atribuible a dicha intervención y esta mejora es medida en términos de calidad ajustada por los años de vida ganados. Los resultados son expresados como un costo por calidad ajustada años de vida ganados.

 

La diferencia entre los dos métodos se encuentra en la forma en que se miden los resultados de los tratamientos o programas.

 

El método costo-utilidad o (QALYs - Quality Ajusted Life Years), incorpora simultaneamente el incremento en la cantidad de vida (reducción de mortalidad) y el incremento de la calidad de vida (reducción de morbilidad).

 

El QALYs integra data de calidad de vida con data de esperanza de vida en un sólo índice, esta combinación de calidad con cantidad en un sólo índice es precisamente lo que distingue al QALYs de otros métodos de medición de beneficios de salud. El interés en esperanza de vida y calidad de vida deriva de la noción de que la atención a la salud puede influir en cualquiera de los dos aspectos, o en ambos. Médicos y pacientes con frecuencia realizan “trade off” entre estos dos aspectos, requiriendo evaluaciones de las distintas opciones a fin de tomar decisiones apropiadas.

 

Situaciones donde es conveniente utilizar el análisis costo-utilidad:

 

·        Cuando la calidad de vida es el objetivo del tratamiento o programa. Por ejemplo, comparando alternativas de tratamientos de artritis. En este caso no se espera tener un gran impacto en las tasas de mortalidad, el interés está concentrado en mejorar la función física del paciente. 

·        Cuando la calidad de vida es un aspecto importante en los resultados esperados de la intervención. Por ejemplo, evaluando tratamientos de cuidados intensivos para recién nacidos de bajo peso, aquí no sólo la vida es importante, sino también la calidad de vida es un factor critico.

·        Cuando el tratamiento afecta la mortalidad y la morbilidad y, adicionalmente, se desea tener una unidad que combine ambos efectos. Por ejemplo, las terapias de estrogeno para los síntomas de menopausea, mejoran la calidad de vida de las pacientes evitando las molestias y reducen la mortalidad por fractura de caderas, sin embargo, estos tratamientos tienden a incrementar la mortalidad por complicaciones tales como: cáncer de endometrio, entre otras.

·        Cuando los programas que se desean evaluar tienen un amplio rango de resultados y se desea tener una unidad común de comparación. Por ejemplo, cuando existe una diversidad de programas aplicando por fondos de financiamiento (extensión de cuidados intensivos neonatales, tratamiento para hipertensos, programas de inmunizaciones, etc.).

 

4.      ANÁLISIS COSTO-BENEFICIO

 

El análisis costo-beneficio evalúa las consecuencias o resultados de las intervenciones en términos monetarios, el objetivo es determinar si los beneficios obtenidos de un tratamiento o programa justifican sus costos.

 

La utilización de esta herramienta es más restrictiva que los métodos presentados anteriormente debido a la complicación de expresar todos los costos y beneficios en términos monetarios.

 

Principios del enfoque costo-beneficio:

 

Eficiencia y equidad

 

Eficiencia es una situación donde el costo de producir un resultado es minimizado y la utilidad de las preferencias individuales es maximizada. La eficiencia puede ser obtenida frecuentemente en mercados competitivos.

 

Es importante destacar que en el análisis costo-beneficio lo que se considera un beneficio para una persona (o grupo) puede no serlo para la sociedad en su conjunto y en este método se asume la perspectiva de la sociedad como un todo.

 

Con el objetivo de garantizar consistencia entre el objetivo de maximizar la utilidad de la sociedad y maximizar las ganancias, ciertas condiciones deben ser satisfechas. En esencia son aquellas que permiten que las utilidades de todos los individuos deban ser correctamente valoradas en el mercado, lo que supone que la competencia perfecta debe prevalecer. Si estas condiciones no se dan, entonces el objetivo de maximizar ganancias es inconsistente con el de maximizar la utilidad. Si, por ejemplo, los compradores no poseen suficiente información sobre lo que ellos quieren comprar, la competencia entre vendedores no es posible, en este caso se dice que existen fallas de mercado.

 

Es necesario distinguir entre eficiencia técnica y eficiencia en la asignación:

 

·        Eficiencia técica es donde los costos de obtener un producto determinado son minimizados, o donde el producto es maximizado dado un nivel de costos.

·        Eficiencia en la asignación existe donde no es posible ubicar a un individuo en una mejor posición sin afectar negativamente a otro (óptimo paretiano). La existencia de mercados perfectos conduce a obtener ambas eficiencias, dado un nivel de recursos.

 

Indudablemente tales fallas de mercado justifican la intervención del estado en los servicios de salud. Otros mecanismos, diferentes a las fuerzas del mercado, deben ser utilizados para asignar recursos. El análisis costo-beneficio constituye una herramienta poderosa para la asignación de recursos.

 

Un proyecto puede satisfacer el criterio paretiano si logra que al menos una persona se encuentre en una situación mejor sin empeorar a otra, o si el afectado es compensado por las ganancias de los beneficiarios. El criterio es satisfecho si el monto de los beneficios excede al monto de las pérdidas. La eficiencia social es maximizar el valor total del producto producido. Esta difiere de la eficiencia en la asignación en que esta última no supone perdedores.

No hay argumentos para sostener que un método sea mejor que el otro: la elección de cuál de ellos utilizar dependerá de su capacidad para responder a los propósitos de la evaluación y a las particularidades mismas de la intervención que se desea evaluar.

 

COMPONENTES DE LA EVALUACIÓN ECONÓMICA

 

Tipo de evaluación

 

Análisis de costos

C1 = costos directos

C1 = costos indirectos

C3 = costos intangibles

Análisis costo-efectividad

Efectos en salud de las intervenciones

Medidos en unidades naturales

Análisis costo-utilidad

Efectos en salud de las intervenciones

Medidos en términos de calidad ajustada por los años de vida ganados (QALYs)

Análisis costo-beneficio

Beneficios económicos

B1 = beneficios directos

B2 = beneficios indirectos

B3 = beneficios intangibles

* Proporcionado por www.gestionsalud.com

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