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Por
una parte, los cambios demográficos de la población y el incremento de
usuarios que no contribuyen a su financiamiento han abierto espacio para una
sobre-expansión de la demanda por
servicios de salud. Por
otra parte, los últimos avances tecnológicos de la ciencia médica tienen
fuertes implicaciones en el financiamiento y la provisión de los servicios, ya
que además de producir aumentos en los costos del sector, generan cambios en la
demanda. Médicos
y usuarios exigen terapias modernas a través de equipos de alto nivel tecnológico,
así como la utilización de las más recientes innovaciones en cirugía y diagnósticos
apoyados en exámenes. Adicionalmente, los usuarios esperan recibir servicios
con un alto estándar de calidad. Nos
encontramos entonces ante una brecha entre la demanda y la oferta de servicios
de salud. Ante esta situación de recursos limitados, es necesario hacer
esfuerzos significativos por lograr una adecuada asignación de los recursos de
los cuales se dispone para hacer las intervenciones de salud. En
esta presentación se entenderá por intervenciones en el sector salud, todas
las acciones donde se agregue valor para contribuir al mejoramiento de las
condiciones de salud de una persona o de la comunidad; es decir, en toda actuación
donde se asignen y gerencien recursos del sector. Por lo tanto, se incluye en
esta definición desde un programa del Ministerio de Salud hasta un acto médico. En
este sentido es evidente el interés de los médicos en la asignación de
recursos: la utilización de un recurso en una actividad médica significa automáticamente
que se renuncia a la posibilidad de su uso en otra actividad. En otras palabras,
los recursos utilizados en la atención a la salud son escasos y no existen
recursos disponibles para todos los usos deseados. Un
ejemplo básico es el tiempo del médico: cuando invierte tiempo con un paciente
significa que está dejando de atender a otro; su tiempo es también un recurso
limitado. Similarmente, manteniendo a un paciente en el hospital por días
extras puede ofrecer beneficios a dicho paciente, pero también significa que
otro paciente que espera por atención no será admitido. Cada decisión clínica
supone una decisión de asignación de recursos, lo cual está asociado no sólo
a las ganancias, sino también a la pérdida de beneficios. Esto último se
conoce como “costo de oportunidad de la decisión”. La evaluación económica de las intervenciones en el sector salud, representa una herramienta valiosa para tomar decisiones sobre cómo utilizar (asignar) los recursos disponibles entre diferentes opciones alternativas.
Existen
diferentes tipos de evaluación económica. Entre los métodos más conocidos
vale mencionar el análisis de costos, el análisis costo–efectividad, el análisis
costo-utilidad y el análisis costo-beneficio. A continuación se decriben
brevemente estos métodos. 1.
ANALISIS DE COSTOS
El
análisis de comparación de costos de tratamientos alternativos o programas de
atención a la salud es la forma más común de evaluación económica. Para la
aplicación de este método es importante detenerse en dos aspectos: ·
El tratamiento dado a los costos de “overhead” ·
La diferencia en el tiempo de los costos considerados, que viene dada por
la tasa de descuento utilizada Los
costos de las intervenciones en el sector salud pueden ser: costos asociados
directamente al sector salud, costos asociados a los pacientes y sus familiares
y costos externos al sector salud. Para
el análisis de costos es muy importante definir, en primer lugar, el punto de
vista del análisis, es decir a partir de quien (o quienes) se esta realizando
la evaluación, ya que lo que puede significar un costo para alguien puede no
serlo para otro. Las evaluaciones pueden ser de interés para diferentes
actores, en este sentido, las mismas pueden ser realizadas desde distintas
perspectivas: de la sociedad, del ministerio de salud, de los gobiernos
regionales, de las instituciones proveedoras de atención medica (públicas y/o
privadas), etc. En
la identificación de los costos a incluir en la evaluación es importante
considerar los siguientes aspectos: ·
Los costos comunes a los programas o tratamientos alternativos que se
quieren comparar no requieren ser incluidos en la evaluación. ·
Se requiere identificar los costos relevantes, sin embargo, los costos
excluidos deben ser de pequeña magnitud y su exclusión debe estar justificada. Una
vez que se han identificados los costos relevantes y los no comunes a las
opciones alternativas se debe proceder a su medición y valoración. El enfoque
más pragmático es utilizar el precio de mercado, a menos que exista una razón
que justifique la utilización de otra referencia, por ejemplo, que parte de los
recursos estén subsidiados por alguna institución de caridad. Sin embargo, un
enfoque más teórico de valoración sería el costo de oportunidad. 2.
ANÁLISIS COSTO-EFECTIVIDAD En
el análisis costo-efectividad se evalúan los costos y las consecuencias de los
tratamientos y programas, como por ejemplo; la comparación de dos terapias
alternativas en términos de sus costos por año de vida ganado por el (los)
paciente(s), de igual manera, dos procedimientos
alternativos de diagnóstico pueden ser comparados con relación al costo por
caso positivo encontrado. El
análisis costo-efectividad es útil para evaluar aquellos casos donde los
resultados de las intervenciones no son exactamente equivalentes, en este caso
se deben hacer consideraciones de riesgos de complicaciones en la aplicación de
los tratamientos. El
examen requerido de los costos, para la aplicación del método
costo-efectividad, se realiza de la misma forma que en el caso del análisis de
costos presentado anteriormente. En relación a la efectividad de las
intervenciones, se utiliza información disponible de la efectividad de los
tratamientos, una fuente importante de información se encuentra en la
literatura médica, donde se pueden encontrar, además de importantes casos de
estudio, un gran número de aspectos metodológicos de casos clínicos, donde un
elemento importante es el tamaño y la forma aleatoria de selección de
pacientes para la aplicación de las terapias y los grupo control. De
no existir evidencia clínica el evaluador tiene dos opciones: ·
Realizar supuestos a partir de parámetros médicos, y ·
Diseñar un estudio que genere la evidencia sobre la efectividad del
tratamiento. Evidentemente,
la segunda estrategia es preferida desde el punto de vista científico, sin
embargo, tiene algunas limitaciones como son: resistencia de los clínicos a
realizar este tipo de estudios, restricciones de tiempo y costos. 3.
ANÁLISIS COSTO-UTILIDAD
El
método de evaluación costo-utilidad presta
especial atención a la calidad del estado de salud causado por los tratamientos
o programas. Es muy similar al análisis costo-efectividad. Mientras
que en el caso del análisis costo-efectividad el costo de una intervención es
comparado con los resultados de dicha intervención, siendo los resultados
medidos en unidades naturales relacionadas al programa (casos encontrados, vidas
salvadas, años de vida ganados, etc.) y los resultados son expresados como un
costo por unidad de resultado; en el caso del análisis costo-utilidad el costo
de un programa es comparado con la mejora en el estado de salud atribuible a
dicha intervención y esta mejora es medida en términos de calidad ajustada por
los años de vida ganados. Los resultados son expresados como un costo por
calidad ajustada años de vida ganados. La
diferencia entre los dos métodos se encuentra en la forma en que se miden los
resultados de los tratamientos o programas. El
método costo-utilidad o (QALYs - Quality Ajusted Life Years), incorpora
simultaneamente el incremento en la cantidad de vida (reducción de mortalidad)
y el incremento de la calidad de vida (reducción de morbilidad). El
QALYs integra data de calidad de vida con data de esperanza de vida en un sólo
índice, esta combinación de calidad con cantidad en un sólo índice es
precisamente lo que distingue al QALYs de otros métodos de medición de
beneficios de salud. El interés en esperanza de vida y calidad de vida deriva
de la noción de que la atención a la salud puede influir en cualquiera de los
dos aspectos, o en ambos. Médicos y pacientes con frecuencia realizan “trade
off” entre estos dos aspectos, requiriendo evaluaciones de las distintas
opciones a fin de tomar decisiones apropiadas. Situaciones
donde es conveniente utilizar el análisis costo-utilidad: ·
Cuando la calidad de vida es el objetivo del tratamiento o programa. Por
ejemplo, comparando alternativas de tratamientos de artritis. En este caso no se
espera tener un gran impacto en las tasas de mortalidad, el interés está
concentrado en mejorar la función física del paciente.
·
Cuando la calidad de vida es un aspecto importante en los resultados
esperados de la intervención. Por ejemplo, evaluando tratamientos de cuidados
intensivos para recién nacidos de bajo peso, aquí no sólo la vida es
importante, sino también la calidad de vida es un factor critico. ·
Cuando el tratamiento afecta la mortalidad y la morbilidad y,
adicionalmente, se desea tener una unidad que combine ambos efectos. Por
ejemplo, las terapias de estrogeno para los síntomas de menopausea, mejoran la
calidad de vida de las pacientes evitando las molestias y reducen la mortalidad
por fractura de caderas, sin embargo, estos tratamientos tienden a incrementar
la mortalidad por complicaciones tales como: cáncer de endometrio, entre otras. ·
Cuando los programas que se desean evaluar tienen un amplio rango de
resultados y se desea tener una unidad común de comparación. Por ejemplo,
cuando existe una diversidad de programas aplicando por fondos de financiamiento
(extensión de cuidados intensivos neonatales, tratamiento para hipertensos,
programas de inmunizaciones, etc.). 4.
ANÁLISIS COSTO-BENEFICIO El
análisis costo-beneficio evalúa las consecuencias o resultados de las
intervenciones en términos monetarios, el objetivo es determinar si los
beneficios obtenidos de un tratamiento o programa justifican sus costos. La
utilización de esta herramienta es más restrictiva que los métodos
presentados anteriormente debido a la complicación de expresar todos los costos
y beneficios en términos monetarios. Principios
del enfoque costo-beneficio: Eficiencia
y equidad Eficiencia
es una situación donde el costo de producir un resultado es minimizado y la
utilidad de las preferencias individuales es maximizada. La eficiencia puede ser
obtenida frecuentemente en mercados competitivos. Es
importante destacar que en el análisis costo-beneficio lo que se considera un
beneficio para una persona (o grupo) puede no serlo para la sociedad en su
conjunto y en este método se asume la perspectiva de la sociedad como un todo. Con
el objetivo de garantizar consistencia entre el objetivo de maximizar la
utilidad de la sociedad y maximizar las ganancias, ciertas condiciones deben ser
satisfechas. En esencia son aquellas que permiten que las utilidades de todos
los individuos deban ser correctamente valoradas en el mercado, lo que supone
que la competencia perfecta debe prevalecer. Si estas condiciones no se dan,
entonces el objetivo de maximizar ganancias es inconsistente con el de maximizar
la utilidad. Si, por ejemplo, los compradores no poseen suficiente información
sobre lo que ellos quieren comprar, la competencia entre vendedores no es
posible, en este caso se dice que existen fallas de mercado. Es
necesario distinguir entre eficiencia técnica y eficiencia en la asignación: ·
Eficiencia técica es donde los costos de obtener un producto determinado
son minimizados, o donde el producto es maximizado dado un nivel de costos. ·
Eficiencia en la asignación existe donde no es posible ubicar a un
individuo en una mejor posición sin afectar negativamente a otro (óptimo
paretiano). La existencia de mercados perfectos conduce a obtener ambas
eficiencias, dado un nivel de recursos. Indudablemente
tales fallas de mercado justifican la intervención del estado en los servicios
de salud. Otros mecanismos, diferentes a las fuerzas del mercado, deben ser
utilizados para asignar recursos. El análisis costo-beneficio constituye una
herramienta poderosa para la asignación de recursos. Un
proyecto puede satisfacer el criterio paretiano si logra que al menos una
persona se encuentre en una situación mejor sin empeorar a otra, o si el
afectado es compensado por las ganancias de los beneficiarios. El criterio es
satisfecho si el monto de los beneficios excede al monto de las pérdidas. La
eficiencia social es maximizar el valor total del producto producido. Esta
difiere de la eficiencia en la asignación en que esta última no supone
perdedores. No
hay argumentos para sostener que un método sea mejor que el otro: la elección
de cuál de ellos utilizar dependerá de su capacidad para responder a los propósitos
de la evaluación y a las particularidades mismas de la intervención que se
desea evaluar. COMPONENTES
DE LA EVALUACIÓN ECONÓMICA
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