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Transformación económica, salud y equidad. Dr.
Sergio Horis Del Prete Palabras
Clave: Resumen:
El fin de siglo ha mostrado el avance de dos procesos convergentes: la
globalización como fenómeno a escala mundial y el auge de la doctrina del
mercado como expresión de un nuevo modelo de acumulación capitalista donde la
tecnología reemplaza a la mano de obra y genera la pérdida de puestos de
trabajo. En este contexto aparece la Reforma del Estado, con su componente de
transformación del Estado de Bienestar, y las denominadas reformas de segunda
generación, que incluyen el sector salud como parte de tal transformación.
Paralelamente, el proceso de adopción del mercado como estrategia económica en
reemplazo de la sustitución de importaciones, y nuevo paradigma de crecimiento,
si bien ha mostrado indicadores positivos aunque en cierta manera inestables (
casos tequila y crisis asiática que impulsaron periodos recesivos e
inestabilidad de los mercados por reflujo de capitales), no ha evidenciado una
mejora en la condición de vida de las sociedades. En este escenario
conflictivo, donde el Estado social se encuentra en retirada, crece la presión
por introducir reformas de mercado sobre los sistemas de salud, con la idea de
promover eficiencia, eficacia y calidad en los servicios asistenciales, en tanto
paradójicamente se habla de mejorar la equidad. . El presente trabajo analiza las variables económicas y sociales de la introducción del libremercado en las sociedades latinoamericanas: la contradicción entre Estado y Mercado como instancias de resolución de la problemática sanitaria y social y el impulso a la demolición de los cimientos del Estado de Bienestar. Destaca la la desprotección de los trabajadores informales y precarizados que pasan a formar parte de la economía “negra” perdiendo sus beneficios sociales y objetiva el impacto que sobre la salud y la educación, ambos igualadores sociales por excelencia, tiene este proceso. La transformacion economica en base al modelo del libremercado se demuestra asi como no compatible con las necesidades ni la lógica de los sectores sociales, al hacerse más profunda la brecha entre sectores mas ricos y mas pobres, y el correspondiente aumento de la inequidad social. Se configura así a partir de 1990 un nuevo período que si bien ha mostrado ganancias en lo económico ha vuelto a retrasar las oportunidades de mejora en lo social. "Todo el mundo conoce la palabra mercado, 1.
Introducción: El giro del Estado al Mercado. El Estado post-social Una de las má s persistentes metáforas en la política es la del péndulo. Insatisfechos con una posición inicial (la defensa del rol del Estado), los políticos introducen cambios fundamentales hacia la trayectoria opuesta del péndulo (el paradigma del mercado). Paradójicamente, tanto más se aprende sobre las debilidades y contradicciones del punto opuesto, que más rápidamente se quiere regresar a la posición original. Muchos países se encuentran hoy en diferentes etapas de este movimiento pendular, al igual que lo está el pensamiento de muchos políticos. Pero ya nadie parece rendirse graciosamente a los pies del mercado. El propio Ex Director General del FMI, Michel Camdessus, había efectuado la advertencia de que si se abandona totalmente el mercado a sus mecanismos se corre el riesgo de que los más débiles sean pisoteados. En forma similar Carlos Fuentes ha dicho en su prólogo al Informe de la Comisión Latinoamericana y del Caribe sobre el Desarrollo Social, previo a la Cumbre Mundial de Copenhague celebrada en 1995, que no debe satanizarse al Estado sacralizando al mercado ni viceversa, ya que la pugna doctrinal ente sector publico y privado es funesta para reducir la desigualdad y promover un desarrollo con justicia 1. Compartiendo ambos razonamientos, está probado que lo que no pueden obtener por si solos el mercado por sus imperfecciones o el Estado por sus propias fallas es mitigar los profundos déficits económicos y sociales de Latinoamérica. Cada lector tendrá su toma de posición frente a este tema. Sea porque considera la equidad en la distribución de beneficios como una instancia central al rol del Estado, corrigiendo desequilibrios sociales y garantizando el acceso a aquellos bienes denominados sociales(educación, salud, etc.), o porque defiende el paradigma del mercado como impulsor de racionalidad e instrumento de eficiencia, competencia y transparencia. Pero debería pensar si no resulta más
adecuado plantear una síntesis operativa entre el Mercado como asignador,
impulsor y direccionador de la producción y el consumo, y el Estado como
facilitador de la articulación armónica entre lo público y lo privado además
de redistribuidor de recursos entre la sociedad. Evitar de esta forma los
juicios de valor cargados de subjetividad que profundizan sus antagonismos. Esta
síntesis requiere el diseño de estrategias y políticas efectivas que permitan
al mismo tiempo de orientar la inversión de capital privado y promover el
crecimiento económico, favorecer una redistribución más justa de los
excedentes del mismo. En la segunda mitad del siglo XX, el Estado activo, con su variante de Bienestar basada en la visión de una sociedad mejor y equilibrada, pareció ser un instrumento eficaz para cerrar el conflicto ideológico entre la igualdad de la democracia y la desigualdad de la libre acción del mercado. Mas tarde, la teoría neoliberal sobre economía y sociedad pasó a dominar el centro de la escena, centrándose en una feroz crítica al Estado hiperburocrático. El argumento fue que su accionar
centralizado, clientelístico e ineficiente no era garantía de
crecimiento económico y mucho menos de redistribución social efectiva, dados
los desvíos que bien había definido Okún con su teoría de los “agujeros
del balde”. Así, rápidamente por efecto del auge de una enorme masa
financiera basada en burbujas especulativas, la tecnología y el capital
comenzaron a disputarle espacios a la ideología, y el mundo económico cambió
profundamente tanto el patrón de distribución primario de la riqueza y como el
secundario basado en la redistribución equitativa de los excedentes. De allí,
a que la reforma socavara las propias bases de sustentación económica y filosófica
del Estado de Bienestar hubo solo un paso. En su esencia, el sentido de las reformas aplicadas sobre el Estado y la economía en los países latinoamericanos durante la década de los 90 tuvo múltiples significados. Pero su particularidad estuvo orientada a legitimar el ingreso de la filosofía del mercado, a partir de aplicar una serie específica de instrumentos al respecto. La presión por reformar distintos componentes de la relación sociedad-Estado-mercado tradujo la necesidad de otorgarle mayor libertad de acción a las fuerzas “naturales” de este último. De esta forma, el modelo aplicado tuvo connotaciones positivas y negativas. En el primer caso, las privatizaciones, la desregulación de varias áreas actividades y el avance sobre aspectos como educación y salud junto al comienzo de un ciclo de crecimiento económico llevaron al extremo de pensar que la sola acción del mercado podría generar fórmulas espontáneas y casi mágicas de reasignación de recursos y de distribución de excedentes del crecimiento económico, a partir del efecto de consumo. Pero la realidad mostró que el supuesto “derrame” de la copa de los más ricos no era tan sencillo de producirse espontáneamente. Por el contrario, se profundizó la brecha de ingresos sin que mínimamente la mejora de los indicadores económicos se tradujera en cierto avance hacia mayor equidad distributiva que favoreciera el desarrollo social. Desde diferentes visiones se rescató la
necesidad -mas allá de reconocer sus fallas- de relegitimar el rol del Estado y
su accionar en el espacio de la política social, un escenario donde
confluyen múltiples actores sociales y se definen cursos de acción de acuerdo
al peso relativo de las fuerzas intervinientes. Precisamente, al no ser este
espacio un campo neutral sino un ámbito dinámico de permanente confrontación Entre intereses, requiere un regulador de
negociaciones y consensos De allí la tarea afín de reformar al propio Estado
para legitimar así una mejora en su eficiencia que permita garantizar los
alcances y aplicación efectiva de las políticas públicas que se consideran
igualadoras en el plano social, como educación y salud.
La transformación de las estructuras económicas ha sido un proceso
traumático. Iniciado en la década del 80, estuvo signado por una sucesión de
fenómenos nuevos y rápidamente cambiantes en el seno de las sociedades. La
Revolución tecnológica y la globalización de los mercados marcaron el inicio
de un gran desafío entre el futuro de la política y el de la economía. Se
generó entre ambas una situación definida como de “turbulencia”,
caracterizada por una profunda crisis social producto no solo de los cambios que
se fueron sucediendo sino de la incertidumbre conque la sociedad vislumbra el
resultado final de las transformaciones. Y también se extiende al campo de los fenómenos
sociales. El nuevo capitalismo, edificado sobre la base ideológica del Consenso
de Washington, consolida componentes económicos, políticos e ideológicos que
conforman su núcleo central de pensamiento. Se justifica así el retiro del
Estado de su rol activo transformándolo en un Estado post-social, cuyo cuerpo
doctrinal queda comprendido en los siguientes principios:
Asistimos así a un formidable viraje de la política. Desde el proteccionismo del Estado hacia la estrategia basada en el mercado, y desde el crecimiento económico con redistribución del ingreso al crecimiento con acumulación extraordinaria de rentas, sin tener en cuenta las distorsiones que ello crea en la microeconomía y la sociedad. Fenómenos como la supranacionalización económica como expresión de la globalización y el choque de intereses con los Estados-Nación, la discusión respecto de los espacios entre público y privado y las grandes transformaciones que afectan al Estado son parte de la dinámica de instalación de la política neoliberal, que contrasta fuertemente con los problemas de las sociedades en cuanto a la profundización del desempleo, la precarización laboral y la ampliación de la brecha social con pauperización, exclusión y marginalidad creciente. Para atenuarlas, y frente a la natural conflictividad del neoliberalismo, surgieron nuevas definiciones como el liberalismo social, también conocido en Latinoamérica como Doctrina Social de Mercado Se trata de un híbrido que fuera esbozado por la dirigencia mexicana de los 90 y luego extendido a otros países del continente y enmarcado en lo que se considera el avance hacia el Estado Post-social, donde el conflicto de intereses se resuelve en el seno de la sociedad. Es una alternativa entre neoliberalismo y populismo, expresada como una suerte de reivindicación de la tradición liberal de comienzos del siglo XX con base popular, más un Estado reformado que estimula la participación creciente de la iniciativa privada y a su vez regula la actividad económica evitando abusos, aunque colocándose del lado del capital. No se trata de un Estado activo y propietario, sino de un alentador de la inversión del capital en general, especialmente del Financiero internacional, ciertamente una poderosa fuerza difícil de controlar. La política social de este modelo está dirigida a los grupos de extrema pobreza, alejándose de otros beneficiarios como los sectores medios y medios bajos, y adoptando un criterio de beneficencia más que de inclusión. Los derechos laborales han sido reducidos por las
flexibilizaciones aplicadas sobre la legislación, y el sistema de prestaciones
económicas de los trabajadores destinado a su seguridad social -expresado como
salario indirecto- puede ahora dirigirse eventualmente a regímenes de
capitalización o a aseguradoras privadas de riesgo en salud, perdiendo espacio
el histórico modelo solidario de reparto. La conflictividad social permanece
bajo cierto control, pero subyace una tensión latente que se va acumulando en
forma impredecible. 2.
Las dimensiones entre equidad y exclusión
en América Latina. Sus vínculos con la salud y él desarrollo
social
El problema del fundamentalismo del mercado es pretender minimizar el rol
del Estado, sustituyéndolo por una institución supuestamente perfecta, a
partir de la cual se totaliza a la sociedad. Pero no solo es el mercado con sus
imperfecciones quien distorsiona las relaciones humanas. También la propia
sociedad civil o el mismo Estado pueden dar lugar a la
distorsión del mercado. No obstante, aunque no haya una sociedad
perfecta, ninguna otro componente de la relación entre Sociedad-Estado y
mercado queda legitimado a abarcar totalizadoramente a las otras. En todas
partes donde el antiestatismo en nombre del mercado avanzó sobre la sociedad,
se produjeron crisis que llevaron al extremo los conflictos existentes, dando
lugar a contradicciones importantes respecto a ciertos paradigmas ideales.¿
Cuales son las dimensiones de la equidad que pueden analizarse como lado el lado
oscuro de este proceso?
Tal vez el sesgo más severo surgido tras la reforma económica ha sido la concentración de la renta y la inequidad que esto determinó en cuanto a la posibilidad efectiva de crear las “capacidades” o condiciones, que define Amartya Sen como punto de partida individual para lograr bienestar. Precisamente porque de la desigualdad de renta depende la desigualdad en el acceso a la salud y la educación, dos componentes afines a la creación de tales condiciones en los individuos como facilitadores de la movilidad social ascendente. Con una mejor educación, las personas perciben mayor salario y se ajustan mejor a los cambios económicos. Por su parte la enfermedad que afecta a un
trabajador jefe de hogar reduce el ingreso familiar y condiciona su caída por
debajo de la línea de pobreza ¿Cómo atenuar entonces la vulnerabilidad
sanitaria y social de ciertos grupos, como punto de partida para reducir la
brecha que los separa de los mas favorecidos? ¿Es solo un problema de asimetría
de renta entre quintiles más altos y más bajos para diferentes países
latinoamericanos, o suma factores clave como la desigualdad educativa, el peso
de enfermedad y la exclusión laboral? A pesar de ciertos beneficios obtenidos en materia económica en cuanto al crecimiento del PBI, las condiciones sociales vinculadas al desarrollo social de los países de mercados emergentes en salud y educación muestran sustanciales diferencias. Se aprecia que el gasto en salud creció significativamente más que el PBI durante la década del 90, durante la recuperación económica, pero también que ha aumentado el gasto directo de los hogares, en forma paralela a la reducción del gasto publico y la contracción del seguro social de salud. En tanto, el gasto en educación no se ha incrementado en igual proporción, aunque se mantiene su efecto redistributivo hacia los quintiles más bajos en el ciclo primario, invirtiéndose luego significativamente en el nivel secundario y terciario. Aspectos como los efectos secundarios de la creciente periurbanización y precarización de la vivienda a que dan lugar las migraciones internas de población rural hacia las ciudades, o de población pobre hacia regiones más productivas, la concentración demográfica, la ocupación de espacios geográficos insalubres y los asentamientos precarios mas la movilidad social descendente con alto grado de marginalidad inciden sobre la calidad de vida, condicionan fuertemente la posibilidad ya no de acceso sino de sustentabilidad del proceso educativo en la población vulnerable e inciden en el proceso salud - enfermedad de las comunidades. Se afecta no solo el entorno
medioambiental, sino las propias condiciones de mínimo desarrollo armónico de
la sociedad y sus estilos de vida, con mayor peso de externalidad negativa
(polución ambiental, males sociales, incremento en las conductas de riesgo
individuales y colectivas, etc.) por sobre las propias vulnerabilidades
individuales y de la población en su conjunto48 .
En lo que respecta a la brecha social entre los sectores más ricos y más
pobres de la sociedad, la misma se ha ido ensanchando al ritmo de la concentración
de los excedentes del crecimiento económico. Tal el caso de México, Perú y
Venezuela, donde en promedio es de casi 19 veces. La inequidad distributiva de
Latinoamérica es muy significativa, en comparación con lo observado en los países
europeos y especialmente en los asiáticos emergentes exitosos en su crecimiento
económico. En éstos últimos, la separación es mucho menor, oscilando en
aproximadamente 5 veces. De acuerdo al informe del World Bank de 1997, la
distribución más asimétrica es la que corresponde a Latinoamérica, siguiéndole
la de Medio Oriente y Noráfrica. La menos asimétrica es la de Europa y Asia
Central (ver Cuadro 2) Cuadro 2.- Distribución de ingreso en el
mundo
Fuente:World Bank Report - 1997 Comparando países elegidos, pueden
observarse mas diferencias significativas en cuanto a la concentración del
ingreso (Cuadro 3) Cuadro 3.- Distribución del ingreso. Países
Seleccionados En quintiles y sobre % del Ingreso
Nacional
Fuente: World Bank - World Development
Report 1991 La posibilidad de recuperar el crecimiento invirtiendo en mitigar el deterioro social en términos de mejora en la distribución del ingreso en América Latina aún no se ha podido evidenciar en los indicadores cuantitativos de desarrollo social. La tendencia es a mostrar una relativa rigidez. Según informe de CEPAL de 199646, sobre cinco países del continente con crecimiento superior al 5%, dos de ellos aumentaron la concentración del ingreso (Argentina y Costa Rica) en tres puntos para el decil mas alto. En el caso especifico argentino, la sociedad marcha en varias velocidades; una porción significativa (12 millones de personas) esta parada o en retroceso, en tanto una pequeña de 600.000 personas continua avanzando hacia mejores posiciones relativas. La década
de los noventa muestra una duplicación de la concentración del ingreso con
relación al período 1975-1990, ya que entre el 10% más pobre y el 10% más
rico la brecha de ingresos creció 57%,
en tanto el PBI se incrementó paralelamente el 51,5%, de tal forma que los
ricos se han apropiado de un 24% de excedente de renta
Demostrando la potencialidad negativa de la brecha de ingresos, si en
1990 la diferencia entre el 10% más rico y más pobre era del 15,1%, en 1999 se
hizo del 23,7%. De esta forma, a 1999 el 10% más pobre de la población
argentina pasó de recibir el 2,1 % de los ingresos totales al 1,5% (perdió el
0,6%), en tanto el 10% más rico pasó simultáneamente del 33,6% al 36,7% del
ingreso. En el caso de Chile y Panamá, no hubo
modificaciones en la amplia brecha preexistente de desigualdad
a pesar que el primero de ellos tuvo una sostenida tasa de crecimiento
del PBI junto a un nivel de gasto social elevado. Solamente Uruguay pudo exhibir
mejoras significativas en la redistribución del ingreso, aumentando cinco
puntos sobre los cuatro deciles más pobres y reduciendo a su vez seis puntos en
el decil más rico, lo que demuestra un esfuerzo por lograr mejor equidad
distributiva. Otros países con tasas más bajas de crecimiento Cuadro 4.- Variaciones en la distribución
del ingreso Países seleccionados – Periodo 1990/96
– En por ciento
Fuente: CEPAL – Informe 1996 En su PBI también aumentaron fuertemente la desigualdad (Paraguay y
Venezuela), registrando una concentración de siete puntos en el primero sobre
su decil mas alto. En tanto, Brasil registra una distribución particularmente
segmentada entre núcleos urbanos y rurales, con una fuerte ampliación de la
brecha de ingresos fuertemente en estos últimos. (Ver cuadro 4)
La mayoría de los planes de estabilización
de la moneda y el descenso de la inflación dentro de la transformación hacia
la economía de mercado, si bien permitieron reducir levemente la pobreza en América
Latina del 41 al 39% entre 1990 y 1994, demuestran a partir de 1995 que si bien
ésta se mantiene invariable o se ha reducido mínimamente, lo más trascendente
es que no ha logrado recuperar las cifras históricas de 1980. La pobreza urbana
disminuyó levemente como resultado de la dinámica económica, pero las
modificaciones en la estructura del empleo y la política salarial -que
constituyen el aspecto recesivo de las políticas de estabilización y ajuste-
permiten evidenciar no solo una firme tendencia a la concentración del ingreso
y de la riqueza neta en los segmentos mas altos de la escala social, sino
fundamentalmente la pauperización sostenida y creciente de sectores medios de
la sociedad. Aún en aquellos países donde la reducción de la pobreza se hizo
más evidente, no se logró mejorar la redistribución en sentido positivo,
salvo el caso específico de Uruguay. Podemos considerar que cuatro
factores han condicionado la tendencia a la concentración del ingreso: ü la desaparición o fusión de empresas y
la tercerización de actividades, con deterioro del salario mínimo por mayor
diferenciación y alargamiento de la pirámide salarial, un fenómeno que tiende
a perjudicar más a los asalariados medios que a los más pobres ü La relación inversa entre crecimiento de
la productividad del 30 al 35% y caída del salario, más apreciable en los
trabajadores “en negro” del
orden del 20,5% promedio, que dio lugar a la apropiación de excedentes de renta
financiera captados por los sectores de ingresos mas elevados y dueños del
capital. . ü La persistencia de la desocupación y
subocupación, con oscilaciones permanentes y sin tendencia a la baja, más un
incremento del empleo precario sumado al impacto de la política de
privatizaciones que ha trasladado al capital privado activos del Estado, con el
consiguiente ajuste en la planta histórica del
personal y sin una reconversión productiva ni en capacitación para
tales trabajadores. ü la alta tasa de evasión impositiva
empresarial en aportes y cotizaciones a la seguridad social y al seguro social
de salud ( y de evitación de pago de impuestos), que transfiere un exceso de
renta a los propietarios del capital Tal vez el fenómeno más problemático de
la desigualdad en la distribución del ingreso es que afecta con mayor gravedad
a los segmentos medios ocupados asalariados, según sean calificados o no
calificados, ya que lo habitual es la contracción de demanda de mano de obra no
calificada en el sector secundario de la economía. Por su parte, el desempleo
abierto ha mostrado una sustancial tendencia a afectar incrementalmente a los
estratos de menores ingresos, principalmente jóvenes y adultos con nivel medio
de educación y a mujeres. Según
las regiones analizadas, un 20% a 40% de la población latinoamericana empleada
a jornada completa percibe ingresos inferiores a un mínimo que les permita
acceder a niveles básicos de bienestar, no alcanzando a cubrir la canasta básica
de bienes y servicios y cayendo por debajo de la línea de pobreza. Se advierte
un crecimiento de las actividades laborales de baja productividad, por parte de
trabajadores independientes no calificados, asalariados no profesionales e
integrantes del servicio doméstico. A pesar de ello, la pobreza estructural se
redujo a 1995 en dos puntos porcentuales, del 36 a 34% en las zonas urbanas
latinoamericanas, aunque tal reducción de hogares pobres no fue suficiente para
evitar que continuara creciendo la pauperización dentro de la masa global de
población afectada. Los datos estadísticos de los organismos internacionales
señalan un incremento en la población latinoamericana por debajo de la línea
de pobreza de alrededor de 12 millones de personas solo en el período 1990-94,
habiendo pasado su número total de 197 a 209 millones de personas. No
obstante estos desequilibrios, muchos países latinoamericanos se encuentran
dentro de las categorías de Indice de Desarrollo Humano (IDH) mediano o alto.
Entre 1960 y 1992, el aumento absoluto del IDH en Latinoamérica (excluyendo
Brasil y México) fue de 0,231, una cifra inferior a la de los países
desarrollados, aunque superior en términos relativos al promedio de todo el
mundo47. Según el IDH, Brasil es quien registra fuertes
disparidades que son propias a la peor distribución del ingreso entre zonas
rurales del noroeste y meridionales urbanas. Para un índice global de 0,756 que
lo ubica 63 en el mundo, la zona meridional se ubica en el rango 42, en tanto la región
del noroeste lo hace en el puesto 111, con U$ 2.000 de diferencia en el PBI per
cápita real. Uruguay muestra un valor de 0,859, que lo ubica en el rango 33, en
tanto Argentina y Chile que también se encuentran ubicados entre los 160 países
considerados como de desarrollo humano alto (U.N.1992), ocupan las posiciones número
37 y 38 respectivamente. Cercano a ellos se encuentra Costa Rica en el rango 39, y mucho más
alejados Paraguay (puesto 84) y Bolivia (puesto 113). Cabe destacar que según
el PBN/cápita, la categoría correspondiente al ingreso es superior al IDH, lo
que significa que esos países tienen una considerable potencialidad para
trasladar tales ingresos a mayor bienestar si logran optimizar los mecanismos de
redistribución. En este punto, Argentina tiene la mejor posición (rango 43),
seguida por México (rango 51), Brasil (rango 52), Uruguay (rango 53), Venezuela
(rango 55) y Chile (rango 66). 3.-
Indicadores de Calidad de Vida, productividad y medición del rendimiento del
gasto en salud y educación.
La relación entre salud, educación y equidad en América Latina se ha
transformado en una compleja trama de análisis, en la medida que su abordaje se
vuelve multidisciplinario y aparece permeado por el contexto económico que ya
se ha mencionado. ¿ Existe un rendimiento decreciente del gasto social de modo
que a un punto determinado del mismo resulta más costoso lograr efectividad de
resultados? De acuerdo al ingreso por país, en aquellos países de ingresos
mediano-bajos, donde se invierte poco en salud y educación, el incremento
marginal de una unidad de gasto (dólar o % del PBI) debiera provocar un menor
impacto sobre la mortalidad infantil y la expectativa de vida que en aquellos de
ingreso mediano-alto donde pequeñas variaciones del nivel de gasto pueden dar
lugar a marcados logros en su rendimiento. En tanto, aquellos países de ingreso
elevado y cuya expectativa de vida supere los 73 años registrarán un
rendimiento marginal decreciente en cuanto a obtener variaciones significativas
de los resultados de salud ya mencionados. El punto de giro del rendimiento del
gasto parecen poseerlo Argentina y Uruguay. A pesar de liderar el producto bruto
per cápita de América Latina, con U$ 8.030 para 1995, cifra que duplica el
promedio general regional, y poseer un gasto en salud superior a los U$ 600,
para continuar mejorando la expectativa de vida y la TMI cada vez se requerirán
mayores erogaciones que permitan mejorar tales indicadores de resultados,
incluyendo lo que configura el gasto en educación.
.
Si analizamos el componente salud de Latinoamérica, podemos
apreciar profundas diferencias entre el gasto per cápita, el acceso a los
servicios de salud, la mortalidad infantil y la expectativa de vida entre
diversos países de la región. Se gasta una proporción mayor del ingreso en
comparación a otras regiones del mundo como Africa y Asia, pero con la característica
que el gasto privado es tan significativo como el del sector público total,
acercándose al 3% del ingreso nacional. Esto marca una tendencia paralela a la
reforma económica consistente en aumentar el gasto de bolsillo, profundizando
la selección adversa dada la heterogeneidad existente entre niveles de ingreso,
así como fomentar la organización de los sistemas de salud hacia esquemas
semi-privados, llevando a dificultades crecientes en la cobertura y
accesibilidad de la población, variables que entrecruzándose determinan
marcadas diferencias entre recursos necesarios, ingresos o rentas disponibles y
resultados alcanzables. Tabla 1.- Calidad de Vida - Comparación
entre Países a 1995 Unidades monetarias expresadas en U$
Fuente:
BID-Banco Mundial 1996; [1] Ministerios de Economía y de Salud de Cuba 1999;
{2} OMS 1995; [3] BID, Datos a 1992; [4] Elaboración propia s/datos por país;
[5] OPS, Datos a 1992
Cuando se estima analizar la situación de salud de la población, en
general se utilizan indicadores de primera generación, que más fácilmente se
encuentran como material de consulta. En este caso debe tenerse en cuenta que la
mortalidad como indicador indirecto permite objetivar cuantitativamente cierto
peso de enfermedad, más aun si se toma para ello el componente materno-infantil
(T.M.I.) como indicador de inequidad. Por su parte, la Expectativa de vida (EV)
permite objetivar circunstancias sociales ya que depende de muchos factores y no
solo del sistema de salud. Solo en estos indicadores sanitarios básicos (T.M.I.
y E.V.), tomando grupos con diferentes niveles de renta, la dispersión de
resultados se aprecia como sumamente grande (Tabla 2). Es posible observar como,
luego de cinco años de expansión económica e incremento del PBI entre 1990 y
1995, y con una tasa media anual de crecimiento del orden del 4% (a excepción
de México y Nicaragua), ambos indicadores no han logrado alcanzar las metas
consideradas ideales para cada país. Se considera que un incremento marginal
del 1% del PBI destinado a salud genera una productividad del 0,1% en la reducción
de la mortalidad infantil. De allí que en una región donde la tasa de
crecimiento económico se ha mantenido elevada, reducir la TMI no solo requiere
mejorar la elasticidad/PBI del gasto en salud en el sentido de acciones de
promoción y prevención sanitarias efectivas y de garantizar paquetes básicos
de salud sobre la población en mayor vulnerabilidad, sino la presencia de un
Estado activo que promueva mayor eficiencia y reajustes del gasto social a fin
de mejorar otros indicadores no vinculados directamente a los servicios
curativos. (ver tabla 2)
Es evidente que la mayoría de los indicadores sanitarios de los países
latinoamericanos muestran resultados finales en salud que no se correlacionan
con los niveles de ingreso y gasto per cápita. Por ejemplo, el acceso a los
servicios asistenciales es bajo en Bolivia, Paraguay (50%), Venezuela y Perú,
en donde se estima que más del 40% de la población encuentra barreras de
entrada económicas, geográficas y organizacionales, y la tasa de mortalidad
infantil es superior a la estimada aunque gastan en salud un porcentaje acorde a
su característica socioeconómica (ver Tabla 1). La misma tasa es
significativamente inferior en aquellos países cuyo gasto en salud pública es
mayor, como el caso de Cuba (12.3% del PBI) o Chile (7.26% del PBI), en relación
con Argentina (7.5%) y Uruguay (8.2%). En general, el perfil de distribución
del gasto público en salud tiende a ser progresivo, a pesar de la filtración
de los free-rider que disponiendo de capacidad de pago utilizan el sector
estatal de servicios. Tabla 2. Comparación de Indicadores económicos,
gasto en salud, Mortalidad Infantil y Expectativa de Vida entre países. Periodo
1986-1995
Fuente: BM ;Informe sobre Desarrollo
Humano 1993 y OPS, 1994. BID; America Latina frente a la desigualdad. Informe
1998/99
Precisamente para estos dos países los resultados son diferentes ya que
si bien tienen tasas bajas, las
mismas no se correlacionan con un nivel de gasto per cápita en salud superior a
lo esperado ( ej. Argentina gasta cuatro veces más que Cuba y seis veces más
que Chile).
El 40% mas pobre de América Latina tiene un peso de enfermedad en cuanto
a morbimortalidad por enfermedades prevenibles 4 veces mas alta que el 20% mas
rico (BID,1996). En Venezuela, los municipios mas pobres tienen una TMI tres
veces superior a la de los que poseen menor nivel de pobreza. Los mismo ocurre
en Perú entre población de Lima y poblaciones rurales, derivada de bajos
niveles educativos, desempleo y subempleo, subnutrición e inaccesibilidad a los
servicios de salud . Lo que puede apreciarse tanto respecto de la mortalidad
infantil y de menores de cinco años y la morbimortalidad general por
enfermedades transmisibles es que su descenso es significativo con el aumento de
la renta y/o la reducción de la brecha de ingresos. La mejora en las
condiciones de vida permiten el acceso a mayor calidad de vivienda y alimentación,
en tanto el logro educativo y la expectativa de vida ascienden con los mismos
factores. No obstante, debe advertirse que si bien cuando el ingreso familiar se
incrementa ligeramente tiene lugar una rápida ganancia en la expectativa de
vida, a partir de determinado nivel de ingresos existe un rendimiento
decreciente de forma que para que tal ganancia se mantenga se requiere un
esfuerzo económico mayor en la reducción de la brecha social.
Respecto del capítulo educación, Latinoamérica destina
apreciables recursos (U$M 50.000 a 1992) al proceso educativo, un promedio de
4.1% del PBI regional (U$ 112/cápita/año), aunque siendo inferior al promedio
internacional, así como 0,6% menos que Africa y 1.4% menos que los países de
la OCDE (BID, 1996). Pero si se lo compara en términos de asignación en los
distintos niveles educativos, es mayor en el componente primario y se reduce en
la educación secundaria. Según el informe del BID, Ecuador y Brasil muestran
una tendencia regresiva en la estructura global del gasto, si bien en educación
básica se manifiesta como mas progresivo en la mayoría de los países.
Lo que sugiere la inequidad en la asignación de tal volumen de recursos
son las diferencias en las tasas de matriculación primaria, secundaria y
terciaria, que difieren significativamente entre países y también dentro de
estos entre diferentes regiones, más aún cuando el efecto mas importante no es
la cantidad de dinero que recibe cada grupo, sino la efectividad del mismo en
cuanto a cobertura y nivel real de calidad educativa (BID,1996). Un incremento
marginal del 1% del PBI sobre el promedio actual de gasto regional( 4,2%) genera
solo un aumento de productividad del 2,4% en el número de matriculados que
completa el cuarto grado de la matrícula primaria. De allí que la
elasticidad/PBI del gasto educativo sea una variable importante, siempre que se
acompañe de una adecuada efectividad del mismo, ya que es posible obtener tasas
de compleción a costos mas bajos, como ocurre con Chile y Uruguay, si se lo
compara con Brasil donde un resultado poco eficiente se relaciona con un gasto
superior al de tales países. En materia del gasto público (estatal), su
tendencia es a concentrarse en el ciclo primario donde es mas progresivo en su
distribución, especialmente en los quintiles mas bajos de población. A pesar
de ello, el índice promedio de compleción
de la región apenas alcanza el 52% ( sobre más del 90% de los niños
que comienzan la escuela primaria, solo 47% la termina). Solo dos de cada tres
niños completan el cuarto grado del mismo ciclo. En tanto, la tasa de
matriculación secundaria es del 23% promedio, mostrando también idénticas
diferencias significativas entre países.
Quien posee el más alto nivel de gasto social efectivo en el componente
educación es Cuba, con U$ 169/cápita/año (13.9% del PBI), seguido por
Argentina, Costa Rica y Panamá, quienes destinan entre 100 y 145 dólares
anuales por habitante, en tanto Chile, Colombia, Ecuador, México, Uruguay y
Venezuela gastan entre 46 y 80 dólares por habitante. Perú, Paraguay, Bolivia
entre los restantes no superan los 40 dólares per cápita (CEPAL,1996). En
cuanto a la efectividad del gasto, Colombia y Bolivia gastan menos de la mitad
de la media del gasto regional y sus resultados educativos son inferiores a lo
esperado (completan primario entre el 57% y el 45% respectivamente. Chile y
Uruguay logran mejores indicadores a un costo relativamente mas bajo (77% y
97%), en tanto Brasil con un gasto superior al esperado tiene un resultado
relativamente deficiente (35%) (BID,1996), debido a la ineficiencia del sistema
educativo y en parte por factores extraeducativos, como el entorno social y
ciertas características innatas de la población. El nivel educativo de la
población se entrecruza con el nivel de salud en dos aspectos. En primer lugar
por la adquisición de habilidades y destrezas para generar rentas
futuras y mejorar la elasticidad/ingreso del capitulo salud. En segundo término,
respecto del conocimiento y los cambios que éste produce en los
comportamientos, en relación a hábitos más saludables de vida a nivel
individual y colectivo.
3.
Reforma sanitaria y equidad social. Como acercar la teoría a la práctica
Durante la década 1980-90 el Estado presentó problemas significativos
para hacer frente al desafío de eficiencia y equidad. El asistencialismo como
práctica distorsiva de la política social, la ineficiencia de los servicios públicos
y el peso de la hiperinflación más el déficit fiscal afectaron sensiblemente
las cuestiones vinculadas a la reducción de la brecha social. Posteriormente,
los agudos problemas ue fueron apareciendo durante los períodos de ajuste,
exacerbados luego con el auge del mercado, dejaron establecida una profunda
brecha entre la segmentación creciente en la distribución del ingreso y las
posibilidades reales de resolver la injusticia y la pobreza. En este contexto,
el panorama económico y social de Latinoamérica se fue haciendo cada vez más
complejo, ligeramente positivo en lo macroeconómico, estable en lo político
pero marcadamente negativo en lo social. La pobreza contemporánea se consolidó
como exclusión social.
La política social para el próximo siglo, dentro de la cual la salud es
un eje central, y a su vez resultado final de múltiples acciones
interrelacionadas, deberá tener en cuenta los cambios producidos en la familia,
el trabajo y el Estado de Bienestar. La creciente diversidad en la constitución
de los grupos familiares, muchas de ellas monoparentales, las transformaciones
que el envejecimiento determina en el cuidado de la salud dentro del propio seno
familiar y los factores que vinculan la relación familia-trabajo-renta se
presentan como los mayores retos sociales en un mundo global donde la eficacia
económica también resulta de una adecuada conexión entre los entornos
delimitados por el propio mundo del trabajo y el contexto social en cuanto a
educación y salud de la familia. Por tal motivo, mejorar el acceso a la salud y
la educación a quienes hoy están en situación de mayor vulnerabilidad se ha
transformado en el desafío central, a pesar de cierta retirada del Estado del
campo de la política social integral.
El término especifico Reforma adaptado al sector salud, puede
conceptualizarse como una serie de actividades destinadas a cambiar las políticas
de salud y las instituciones a través de las cuales se implementan,
comprendiendo dentro de estas las estructuras y sistemas de gestión. La nueva
orientación focalizadora de la política social, incluyendo educación y salud,
implica avanzar en el sentido de promover equidad sobre los mas desprotegidos,
en tanto puedan articularse los mecanismos para equilibrar el crecimiento económico
y promover luego el desarrollo social. Pero esta no es una tarea sencilla , y
mucho menos una instancia posible de resolver en el corto plazo, con un Estado débil
en sus políticas y sometido a ajustes crecientes en el gasto social. Si el
crecimiento económico se expresa como la expansión del producto social en una
tiempo dado, la salud y la educación como productores de bienes y servicios
pueden ser instrumentos para potenciar tal crecimiento, en tanto sean capaces de
contribuir a aumentar el producto bruto interno en el lapso temporal
determinado. El incremento del “producto social” con relación a su frontera
de posibilidades de producción ( el máximo producto social que pueda lograrse
dados los recursos disponibles y la eficiencia del proceso) o producto
potencial, es función directa de variables como el capital social o humano, la
frontera tecnológica y la capacidad productiva e intelectual de los recursos
humanos y configura el nivel desarrollo económico posible de alcanzar. El
principal desafío esta así centrado en hacer mas equitativo el acceso al
conocimiento y evitar la vulnerabilidad de la enfermedad y sus secuelas sobre el
capital humano, ya que la variable tecnológica es capital financiero
dependiente.
Un aspecto central a la reforma sanitaria es no perder de vista el
concepto de equidad en aras de la eficiencia. Uno y otro pueden ser
contradictorios, como sugiere Stiglitz, si no se los combina adecuadamente. En
la política sanitaria, si bien la equidad se explícita como uno de los
objetivos centrales de la reforma sectorial, las recetas que pretenden aplicarse
se centran en intervenciones de fuerte sesgo economicista, donde la eficiencia
parece mas trascendente.. Pero el proceso reformador demuestra mayor interés
por la atención de la enfermedad, y en lugar de promover mecanismos que
involucren a la comunidad en el proceso de producción de salud, se definen
prioridades y diseñan políticas que tienen como objetivos la sola transformación
de las organizaciones financiadoras y prestadoras
La ideología que posea la reforma marcará su rumbo. Podrá ser mas
sanitaria que económica o viceversa. Lo cierto es que en ambos casos el proceso
que determine la misma resultara en una serie ininterrumpida de cambios
graduales, flexibles y progresivos
en el largo plazo, no siendo un evento coyuntural con comienzo y fin
predeterminados como se pretende a veces hacerlo creer.
Paradójicamente, salud es uno de los ejemplos donde puede llegar a
armonizarse el interés del Estado con la lógica del mercado. Reforma mediante,
una intervención estatal finamente moduladora, que neutralice los componentes
monopólicos del mercado – común al sector de servicios de salud- y reasigne
eficientemente los recursos disponibles sin perder efectividad ni
competitividad, puede incrementar significativamente las oportunidades sociales
que permitan a todos los individuos disponer de un acceso digno y equitativo a
la atención de la salud. De lo contrario, las consecuencias negativas de
ciertas reformas competitivas orientadas excluyentemente hacia el mercado de los
servicios de salud, sin un equilibrio mínimo en la redistribución social de
las riquezas, demostrarán que la ampliación en la desigualdad en la asignación
de la renta, los profundos cambios que registra la estructura del mercado
laboral con la modificación de la actividad productiva y la reducción en el
total de recursos financieros disponibles dentro del gasto social son datos
claves para analizar y explicar el porque de ciertas variables de peso que
cristalizaran a futuro las inequidades en salud en el seno de la población. 4.
A manera de conclusión
Lamentablemente, en el ideario social la salud es como la libertad. No se la
aprecia sino cuando se la pierde. ¿Que es la salud sino una batalla final
contra nuestras propias debilidades? Aún es posible de lograr una sólida política
sanitaria,concertada y sustentable en el tiempo, Sino, habremos perdido la
apuesta a futuro. La sociedad en su conjunto solo podrá tener mejores
oportunidades para su desenvolvimiento si se reducen las inequidades que
inexorablemente conducen a la conflictividad social. Y la batalla por la salud
es parte de esas oportunidades. El desafío es
repensar el modelo sanitario.. Si
desde el campo sanitario y social sumamos esfuerzos sin mezquindades de ningún
tipo, habremos construido un puente hacia la equidad. De lo contrario, sonará
paradigmática la frase del maestro de la salud argentina Ramón Carrillo “De
nada sirve la ciencia medica si no encontramos un dispositivo apto para que la
salud llegue a su real destinatario, el pueblo... 5. Referencias Bibliográficas
1. The
Economist ; artículo traducido por el Diario La Nación; Sup. Económico;
Pag 2 ; 17 de enero de 1996 2. Fuentes,
Carlos; Prólogo al Informe de la Comisión Latinoamericana y del Caribe
sobre el Desarrollo Social; 3. 1995. 4. Kliksberg,
Bernardo; El rediseño del Estado. Una perspectiva internacional, Fondo de
Cultura Económica,
5. México,
1994 6. López
Vázquez, Jose Luis., Juárez Ruiz, C. y col.
Tendencias del sector salud y de la Seguridad Social. CIESS, México,
1999 7. Médici,
Andre. Economía e financiamiento do setor saude no Brasil. Paper de la USP.
1994 8. CEPAL;
Panorama social de América Latina; Edición de 1996 9. Banco
Interamericano de Desarrollo; Progreso Económico y social en América
Latina. Informe 1996. Washington DC 10. Banco Interamericano
de Desarrollo. América Latina frente a la desigualdad. Informe
1998-1999. Washington D.C. 11. Frenk, J;
Bobadilla,J.L; Lozano ,R y ot. ; Elementos para una teoría de la transición de
la salud; Health transition review; Vol 1, Nro. 1, 1991 12. Seedhouse, David ;- Reforming
Health Care. The Philosophy and practice of International Health Reform; Ed. Wiley
1995 13. Mussgrove, Phillip
; Medicion de la equidad en materia de salud;
Paper of the World Bank.- 1995 14. Martorelli, Hector;
Una propuesta para el análisis de la política social; en “Las Políticas
Sociales en el Cono Sur” ; Edición del CLAEH;
Uruguay; 1994 15. Ministerio de Salud
de Perú. Cuentas Nacionales de Salud. 1998 16. Ministerio de Salud Pública
de Cuba; Situación de Salud, indicadores básicos; 1997 17. Ministerio de Economía de
Cuba. Cuentas Nacionales. 1999 18. Fundación Mexicana para
la Salud; Economía y salud,
Informe final; 1994. México D.F. 19. OMS. The World Health Report 1998;
Ginebra; Suiza 20. Del Prete, Sergio;
Aspectos filosóficos de la reforma del sector salud. Documentos del CIESS, México
DF; 1999 21. Miranda Radic, Ernesto. La
salud en Chile. Evolución y perspectivas; Centro de Estudios Públicos; Chile;
1994
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