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Enero 2001

Bioética en odontología (Parte 1)

Dra. Patricia Agranatti (Argentina)


El presente articulo será presentado en dos partes y consta de las siguientes siete secciones:

I. Cuestiones Éticas en la Odontología

II. Codigos profesionales en la Odontologia Americana (USA)

III. El cuidado dental y los valores humanos

IV. Cuestiones y Temas en la Ética Dental 

V. La autoridad de los valores centrales

VI. Relaciones Co-profesionales

VII. Relaciones con la comunidad


I)     Cuestiones Eticas en la Odontologia

La odontología moderna está presionada por una cantidad de cuestiones morales y sociales que han alcanzado a la profesión y afectado de manera considerable su practica diaria.  Adicionalmente,  cambios importantes en la profesion medica estan teniendo una profunda importancia en la odontologia y han servido para alertar a los dentistas sobre las posibilidades de modificaciones similares.

Cuestiones éticas

Dentro de las cuestiones éticas y sociales contemporáneas con las cuales se enfrenta  la odontología, se incluyen aquellas relacionadas con la responsabilidad del personal profesional de la salud dental; procedimientos de alto riesgo; consentimiento informado para tratamientos dentales y orales; evaluación de pares y calidad del servicio; mala práctica dental; gastos para un adecuado cuidado dental; promoción de los servicios, prácticas de odontología ilegales o no calificadas; la utilización auxiliaria dental y las relaciones interprofesionales; cuidado dental de las personas de edad y de pacientes críticos; las responsabilidades de la odontología comunal; la experimentación dental en sujetos (humanos);  y énfasis ético en la educación de los no-graduados, graduados y post-graduados, y en la educación dental en general.

La prevención de las enfermedades orales y el cuidado de la salud oral para todas las personas, tanto para aquellos que tienen medios como para aquellos que no, son responsabilidades importantes de la odontología comunal. Se involucran cuestiones éticas cuando se reconoce que la implementación de estos objetivos requiere la cooperación interprofesional de todos aquellos encargados del cuidado de la salud. Algunas cuestiones han generado más atención que otras.

Los dentistas en general y los cirujanos orales en particular son muy sensibles a lo que hace al consentimiento informado -en especial en lo que tiene que ver con los efectos ulteriores de la anestesia y de los rayos X-, y a la elaboración de un claro presupuesto antes de la iniciación del tratamiento. El creciente interés en el consentimiento informado se debe al incremento en el número de pacientes que han iniciado acciones legales, y a la existencia de jueces que han dictado sentencia en base a la ausencia de un consentimiento informado. 

Mientras el publico tiene una preocupación creciente por los derechos de los pacientes, el incremento en los costos de seguro por mala praxis genera la misma preocupación entre médicos y dentistas. La evaluación de pares -análisis de los servicios brindados por el profesional, a cargo de otros colegas- se está transformando en un componente esencial de aquellos sistemas de cuidado dental que están sinceramente interesados en su responsabilidad hacia el publico y brindan servicios de alta calidad. El incremento en los gastos en el cuidado de la salud continúan ocupando una parte importante de la atención del publico. Los que utilizan los servicios de los hospitales tanto médicos como dentales, se quejan de que los costos del cuidado de la salud crece el doble con relación al costo de vida. 

Es entonces cuando la odontología se ve atrapada por el problema de lo que es justo. Con el expresado deseo de reducir los costos de cuidado de la salud a través de la competencia, algunos estados han introducido una legislación que les permitiría a varios profesionales de la salud  hacer publicidad. La publicidad del profesional dental ha quedado como el eterno ejemplo de la practica no ética. Su re-evaluación puede ser una de las consecuencias de las declaraciones de la Corte con relación a la publicidad medico-farmacéutica y legal. La frecuentemente declamada insuficiente mano de obra como factor primario en la crisis del cuidado de la salud, ha generado un amplio interés en la utilización auxiliaria dental y ha propiciado innovaciones en la asignación de tareas y en las relaciones con el personal. 

A pesar de que el cuidado dental de los ancianos y de aquellos pacientes críticos todavía no ocupan un lugar central en la atención de los planificadores profesionales , han existido quejas de personas de edad, cuyo numero -al igual que las necesidades de cuidado dental- ha crecido. Los derechos y responsabilidades de estas personas, al igual que el de otros consumidores, le ha dado un gran ímpetu a las renovadas demandas por una mayor responsabilidad de los odontólogos.

Como el énfasis en la educación dental ha estado generalmente orientado hacia la incorporación de habilidades técnicas, probablemente no haya existido una mayor apreciación de las diferencias que separan a la odontología como profesión de la serie general de ocupaciones cuyo principal objetivo es la generación de ganancias.

Entre los profesionales lideres de hoy existe un creciente consenso en el sentido de que los institutos educativos de odontología de los Estados Unidos, necesitan revisar y expandir su curricula en la enseñanza de la ética dental y demás tópicos relacionados.

a) Relación Odontólogo- Paciente

El alto grado de conocimiento especializado relacionado con el tratamiento comprensivo de las enfermedades dentales, ha sido una de las razones de la dependencia del paciente con el profesional dental. La calidad de la protección esta directamente relacionada con el mantenimiento, por parte del dentista,  de un elevado nivel profesional, ideales altruistas y un esmerado desempeño.

Siempre han sido muchas las posibilidades de que los pacientes fueran explotados y existen numerosos ejemplos de conductas imprudentes. Se ha hecho público numerosos casos de practicas poco éticas que han alarmado a confiados pacientes. Las encuestas publicas han demostrado que esta disminuyendo la confianza de los pacientes en la integridad personal y profesional de los matriculados, incluyendo este concepto a médicos y dentistas. 

Como consecuencia, muchos ciudadanos norteamericanos están asumiendo mayores responsabilidades en el cuidado de su salud dental y están tratando de mantener un control individual sobre el cuidado medico, dental y hospitalario. Estos hechos han afectado la tradicional relación dentista -paciente, en la cual los profesionales generalmente eligen las terapias adecuadas para sus pacientes. 

Existen algunas evidencias que señalan que en la actualidad los dentistas están gradualmente aceptando estudiar e incorporar  los puntos de vista de sus pacientes en forma más marcada de lo que lo han hecho en el pasado.

b) La enseñanza de la Ética Odontológica

Las responsabilidades de las facultades odontológicas en la enseñanza de cuestiones éticas son tan claras como siempre; existen sin embargo datos que muestran que su efectividad es menor a la deseada. En un estudio longitudinal de la socialización profesional en la cual participaron 270 estudiantes de tres facultades de California, Morris y Sherlock se informó que mientras la ética profesional declinaba en forma marcada aumentaba el cinismo, especialmente en los años de clínica.

Dentro de un significativo número de estudiantes dentales existe consenso en el sentido de que sus actitudes hacia la profesión han experimentado cierto tipo de  transformaciones objecionales durante el período de práctica clínica. Esto es lo que ha ocurrido durante generaciones de estudiantes de odontología; lo que sugiere que la parte clínica puede también estar necesitando una sensibilización hacia los valores humanos en el cuidado dental.

En las instituciones de educación dental existen pocos o ningún docente cuyo único o principal objetivo sea la enseñanza de la ética odontológica. La mayor parte de los dentistas son profesionales que han desarrollado un interés en las cuestiones éticas de la profesión, o dentistas que a pesar de no tener ningún interés en la cuestión, han sido arbitrariamente elegidos para dar clases sobre el tema. Sería difícil encontrar un especialista en ética enseñando en una institución dental. Urgidos por los cambios en la educación medica, que incluyen la expansión del estudio de la ética medica, algunos educadores han ejercido presión para que tal expansión se implemente en la educación de la ética odontológica. 

Los problemas son comunes a las instituciones de educación medicas y odontológicas: las demandas de los cursos técnicos establecidos actualmente ponen trabas al reconocimiento, apoyo económico y consideración ideológica de nuevos cursos.

c) Las cuestiones sociales en la Ética Dental

El Código de Ética de la Asociación Dental Americana, y varios códigos estatales, han establecido laudatorias normas éticas para dentistas en sus relaciones interpersonales, pero la profesión dental en sí, ha sido renuente a admitir que tiene algún tipo de responsabilidad ética en lo que hace a las grandes cuestiones sociales. 

En los Estados Unidos la lucha por los derechos humanos y cívicos en las décadas del ’50 y del ’60 obligó a todas las profesiones relacionadas con  la salud a manifestar su adhesión a los principios éticos, contra las generalizadas prácticas de discriminación basadas en cuestiones raciales, religiosas o nacionalidad. En línea con lo dictaminado en 1954 por la Suprema Corte contra la educación segregada, las instituciones de educación dental, fueron obligadas a reestablecer sus políticas de ingreso las que le habían negado a las minorías la posibilidad de recibir educación dental. 

Adicionalmente la erupción social del país tuvo un impacto en los profesionales quienes fueron urgidos a anteponer el comportamiento ético dental,  sobre las tradiciones regionales y prejuicios personales. Muchos profesionales blancos, médicos y dentistas de los Estados Unidos de Norteamérica fueron culpables de haber tenido un comportamiento no ético al restringir o diluir los servicios de cuidado de la salud  que debían brindar a las minorías. Mas aun: muchos dentistas blancos se rehusaban a admitir, en las sociedades dentales locales y nacionales, a dentistas que prestaran servicios a las minorías.

En 1958 las grandes presiones para eliminar las barreras discriminatorias llevaron a la Junta de Síndicos de la Asociación Dental Americana  a pedirle a las sociedades constitutivas de ADA a estudiar los estatutos de la Asociación para ver que la licencia y la adherencia a los principios de ética fueran las únicas demandas esenciales para poder pertenecer a la Asociación.

La experiencia indica que en las décadas pasadas hubo poca voluntad para enfrentar los dilemas éticos en muchas áreas sensibles de la practica odontológica. La causa está en la subestimación del problema en cuanto a los sucesos contemporáneos, abiertos a la opinión publica podemos decir que son urgentes, complejos y de largo alcance. En tal sentido, los dentistas deberán tomar algunas decisiones difíciles basadas en consideraciones éticas.

Asimismo, los académicos, los dentistas y sus organizaciones representativas deberán hacer un esfuerzo conjunto para poder formular una base ética  alcanzable, que constituya el sustento del suministro de un servicio de sanidad oral de alta calidad.  La evaluación objetiva y la reorganización ordenada de las doctrinas  de varios códigos  deberán ser alcanzados dentro del marco de una moralidad que reconoce las fluctuaciones del comportamiento humano. (Clifton O. Dummet, “The Hillenband Era: organized Dentistry’s Glanz periode”, 1986) Cuya traducción me pertenece.

II) Evaluación histórica de los Códigos profesionales de la Odontología Americana

La búsqueda de ideales éticos en la odontología Americana ha estado íntimamente vinculada con la evolución de las organizaciones profesionales. En 1859, año en que fue fundada la Asociacion Odontologica Americana, existían 10 asociaciones dentales locales, dos asociaciones estatales y cuatro facultades odontologicas. Diecinueve años antes que la Asociacion Odontologica Americana adoptara un codigo de ética , y a pesar de la expresa oposicion de numerosos dentistas, la Asociacion Odontologica Americana adoptó un Codigo en la sexta reunion anual en 1866 (Asociación Odontologica Americana, 1866, Burns).

Existen muchas similitudes entre el codigo de los medicos y el de los dentistas. Los dentistas deben expresar firmeza, bondad y simpatia hacia sus clientes;  moderados para no realizar falsas promesas y dispuestos a explicar sus procedimientos profesionales. Un dentista debe ser un caballero en todas sus relaciones y no criticar las prácticas de sus colegas. Los médicos y dentistas deberían evitar conflictos interprofesionales reconociendo las diferencias de especialización de sus intereses. Se suponía que los dentistas, como los médicos, honrarían la confianza del público desenmascarando a los curanderos.

En 1880 la Asociación Odontológica Americana adoptó el código de requisitos obligatorios para poder pertenecer a esta entidad, tal como lo habían hecho los médicos alrededor de 25 años atrás (Asociación Dental Americana, 1881). Tal como sucedió con el código de los médicos, el código de ética dental no previó su imposición y acatamiento. Hacia la mitad del siglo XX solo un dentista había perdido su membresía a la Asociación Dental Americana por conducta no profesional.

En 1897 las asociaciones Americanas y del Sur se unieron para formar la Asociación Dental Nacional  y dos años después se adoptó un código corregido (Asociación Dental Nacional). La versión corregida contenía dos cambios importantes: la promoción de consultas y el permiso de utilizar tarjetas y avisos en los periódicos para promocionar nombres y direcciones de consultorios.

En 1922 la Organización Nacional de Dentistas  adoptó su nombre original de  “Asociación Dental Americana”, e incorporó un código de ética substancialmente diferente. Los pedidos anteriores referidos a los deberes mutuos de la profesión y el publico y a las obligaciones interprofesionales entre dentistas y médicos fueron omitidos. Las declaraciones sobre las obligaciones de los dentistas hacia los pacientes fueron resumidos en una única exhortación: los dentistas se deben comportar ‘de acuerdo con la Regla Dorada’. Las otras secciones del código tenían que ver exclusivamente con las transacciones entre profesionales. 

Una nueva sección en el código revisado de 1928 demandaba a los dentistas a denunciar las conductas ilegales, corruptas o deshonestas ejercidas por cualquier miembro perteneciente a la odontología; a las autoridades competentes. Un mecanismo para juzgar y castigar dentistas no éticos fue descripta en  una nota adjuntada al código. El código de 1928 también urgió a los dentistas a ser buenos ciudadanos y a conducirse como miembros de una profesión ‘ cuyo primer propósito es servir a la humanidad’ (Asociación Dental Americana, 1947).

Una revisión del año 1936 incluyó secciones sobre patentes, contratos y prácticas grupales (ibid.). El deber de denunciar las conductas ilegales y no éticas fue omitido en la posterior revisión de 1944, como también lo fueron el llamado a ser buenos ciudadanos y servir a la humanidad. Los códigos de 1928, 1936 y 1944 tuvieron un importante renuncia: los ideales de estos códigos no ‘deberían cubrir todo la esfera de la ética para los miembros de la profesión’. Dos oraciones importantes fueron añadidas en el codigo de 1944: ‘Existen muchas obligaciones adoptadas por aquellos que asumen la odontologia como trabajo, adicionadas a las incluídas en las declaraciones anteriores’. 

Para conocer las respuestas a casi todas las preguntas no incluídas en este codigo lo único que necesitamos es ser guiados por la regla Cristiana de hacer a los demás lo que nos gustaria que los demas nos hagan a nosotros’ (ibid). Esta conclusión permitió un pluralismo ético e interpretaciones liberales, pero tambien fue una invitación a sobre-simplificar los conflictos emergentes en el campo de la ética, generados por las complejidades sociales y técnicas de la practica odontologica del siglo XX.

Un código re-escrito con los principios no modificados fue adoptado en 1950 (Asociación Dental Americana 1950, 1954). Posteriormente el Consejo Legal de la Asociación Dental Americana convirtió las secciones de este código en un grupo de ‘principios éticos’  que fueron aprobados en octubre  de 1955 y ligeramente modificados en Noviembre  de 1958 (Asociación Dental Americana, 1958). Los ideales tradicionales de lealtad profesional y honor fueron mantenidos pero hubo cambios importantes que reflejaron nuevas demandas de educadores, profesionales vinculados y paraprofesionales. 

A estas se unieron las crecientes demandas de la comunidad y grupos no-gubernamentales solicitando mayor atención y ampliación de la salud dental  incluyendo la fluorificación y las practicas preventivas.  Una revisión de los principios fue hecha en 1960 y  posteriormente en 1974 (Conway y Rutledge, Asociación Odontológica Americana, 1975). El Consejo Legal de la Asociación Dental Americana continúa ofreciendo asesoramiento, basándose en las interpretaciones de estos Principios.

En forma repetida revisando y  re-elaborando sus códigos, los odontólogos Americanos han descubierto normas que sostienen derechos para la autorregulación profesional y que proveen medios para el desarrollo de políticas intra profesionales. Para los odontólogos, como individuos, un grupo de principios es: un elaborado juramento de lealtad, cuya desobediencia lleva al deshonor y la desafiliación. Estos principios también constituyen una ley de derechos profesionales para los odontólogos. 

Las comunidades americanas pueden honrar estos derechos y reconocer lo distintivo de sus valores asociados si los odontólogos, como grupo  o en forma individual, cumplen con las obligaciones asociadas a los derechos. (Chester Burns, “The Evolution of Professional Ethics in America Dentistry”, 1974) Cuya traducción me pertenece.

III) El cuidado dental y los valores humanos

a) Normas y obligaciones de los profesionales

Las afecciones que pueden desarrollarse en la boca  humana pueden ser remediadas y prevenidas de una manera mucho mas efectiva a través de la experiencia del dentista antes, que por el auto-cuidado. Entonces aquellos que sufren de dolores en la boca o disfunciones y que desean prevenirlos, aspiran a  hacer uso de la experiencia de los dentistas. En los Estados Unidos la mayor parte de ellos -ya sea en forma individual o en pequeños grupos- trabajan como empresarios independientes. A pesar de ello el cuidado dental generalmente no es visto como producto común en el mercado. 

En cambio, la mayoría de los odontólogos y un porcentaje importante de la comunidad  han considerado a la odontología una profesión. Esto significa que gran parte de la comunidad sabe y cree que los odontólogos son expertos en conocimientos elevados y habilidades especificas, comprometidos individualmente y colectivamente a dar prioridad al bienestar de sus pacientes mediante el ejercicio de esas habilidades. Consecuentemente cuando alguien se recibe de odontólogo, -el o ella-, toman un compromiso con gran parte de la comunidad y acepta las normas y obligaciones de la profesión. Estas normas y obligaciones constituyen la esencia de la sub-disciplina llamada ‘ética dental’.

Muchas personas se sorprenden al  saber que las obligaciones profesionales de los dentistas necesitan un estudio minucioso ya que raramente se enfrentan con  decisiones de vida o muerte. Pero en el cuidado dental se hallan en juego importantes valores humanos:

  • la prevención y el alivio del dolor intenso

  • la prevención y el alivio de molestias y dolores menos intensos

  • la preservación y el restablecimiento de las funciones orales del paciente, de las cuales dependen la nutrición y el habla

  • la preservación y el restablecimiento del aspecto físico de los pacientes

  • la preservación y el restablecimiento del control de los pacientes sobre su cuerpo.

Estas cuestiones son importantes y en consecuencia los dentistas que se hallan comprometidos con esos principios actuando de acuerdo a las normas profesionales, frecuentemente enfrentan complejas cuestiones éticas.

b) Los dilemas éticos

1.   Cuando examina a un nuevo paciente un dentista encuentra evidencia de un pobre trabajo dental. ¿Qué es lo que él debería decirle al paciente? ¿Debería contactar al dentista anterior y discutir el tema? ¿Contactarse con la sociedad odontológica local?

2.   ¿Puede un dentista éticamente promocionar que su practica  producirá sonrisas alegres y un cuidado dental de calidad, o esta publicidad es falsa o significativamente engañosa?

3.   ¿Puede un dentista, con el objetivo de recomendar un tratamiento estético, decirle a un paciente que sus dientes no son atractivos, si el paciente no le ha pedido su opinión y no ha señalado displacer con su apariencia?

4.   ¿Puede un dentista justificar la manipulación de datos en un formulario de seguro medico de manera tal que se asegure un tratamiento mejor o más prolongado para un paciente que de otra forma no podría haberlo pagado?

5.    ¿Puede un odontólogo éticamente abstenerse de recomendar un tipo de terapia superior a un paciente de capitación (paciente cuyo seguro provee al dentista de un pago fijo por año por todo el tratamiento que él puede llegar a necesitar), y recomendar en cambio una terapia clínicamente aceptable pero de mínima porque él sabe que el pago va a cubrir sólo la mínima, y el paciente bien podría recibir mas atención durante el periodo de pago? ¿Cuanta pérdida de ingreso está profesionalmente obligado a sufrir un odontólogo brindando una atención necesaria pero no urgente?

6.   ¿Puede un odontólogo, éticamente rehusarse a atender un paciente con una enfermedad altamente infecciosa? ¿Qué obligaciones tiene un dentista con relación a la información de que aquel tiene una enfermedad infecciosa?

7.   ¿Cómo puede un dentista tratar a un paciente adulto que no puede participar plenamente en las decisiones sobre el tratamiento? ¿Las consideraciones del tratamiento dependen de la razón de esta inhabilidad? ¿Qué debería hacer el dentista cuando el tutor de un menor o un paciente adulto no competente se rehúsa  a aprobar el mejor tipo de terapia para el paciente? ¿Que debería hacer un dentista para obtener  un comportamiento cooperativo de un paciente joven discapacitado que necesita atención dental, pero que no es controlable en el sillón?

8.   ¿Tienen los dentistas la obligación de advertir a sus pacientes -aún cuando ellos no lo quieran oír- sobre los peligros de fumar o de otras substancias que crean dependencia?

9.   ¿Qué obligaciones tiene un dentista, y ante quién, cuando se entera que un colega es dependiente de alguna sustancia que posiblemente afecte el cuidado que debe brindar a sus pacientes?

Los requerimientos específicos del compromiso profesional del dentista en cualquier aspecto particular de practica profesional  dependerán de los datos específicos y circunstancias  de la situación. Pero las principales categorías  de las obligaciones profesionales de los dentistas pueden ser convenientemente supervisadas según los siguientes principios:

1. ¿Quiénes son los principales clientes de los dentistas?

2. ¿Cuál es la relación ideal entre dentista y paciente?

3. ¿Cuáles son los valores centrales de la práctica dental?

4. ¿Cuáles son las normas de competencia para la práctica dental?

5. ¿Qué sacrificios se compromete el dentista a realizar, y en que aspecto las obligaciones hacia los pacientes tienen prioridad sobre otras consideraciones moralmente relevantes?

6. ¿Cuál es la relación ideal entre dentistas co-profesionales?

7. ¿Cuál es la relación ideal entre dentistas,  tanto en forma individual como en forma colectiva, y con la comunidad?

8. ¿Qué están obligados a hacer los miembros de la comunidad dental profesional para preservar la integridad del compromiso con sus valores profesionales y educar a otros sobre éstos?

El presente artículo continuará en la siguiente edición de nuestra revista.

  

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