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Febrero 2001

Bioética en odontología (Parte 2)

Dra. Patricia Agranatti (Argentina)


La primera parte del presente artículo fue incluida en nuestra edición de enero. Si desea revisarla, puede hacerlo en la sección números anteriores...

IV) Cuestiones y Temas en la Ética Dental 

En cada profesión existe una persona o grupo de personas por cuyo bienestar la profesión y sus miembros están principalmente comprometidos a servir. El paciente en el sillón del dentista es seguramente el mas obvio de los clientes principales del dentista. Pero los dentistas también tienen obligaciones profesionales con los pacientes en la sala de espera y también con todos los incluidos en los listados, e indiscutiblemente con toda la comunidad, especialmente en las cuestiones que tienen que ver con la salud pública. El peso relativo de las obligaciones de un dentista con cada uno de ellos, -cuando estas obligaciones entran en conflicto­-, generalmente se toman a favor del paciente que esta siendo atendido, pero a veces éste ya ha recibido su parte con relación a los otros pacientes. La evaluaciones comparativas de los grados de necesidad de los pacientes también se hallan involucradas. Esta es una cuestión que no ha sido muy discutida en la literatura ética dental y que merece una detenida atención.

a)    La relación ideal entre el profesional y el paciente

¿Cuál es la relación adecuada entre el dentista y el paciente en el sillón mientras realizan apreciaciones y elecciones sobre el cuidado de éste? Existen distintas formas de imaginar esta relación ideal cuando involucra al dentista y a un adulto totalmente competente: -el dentista hace la evaluación y determina la acción a seguir; con la evaluación sólo en manos del paciente, o con la evaluación compartida por ambos. Desde fines de la década del ’60 la norma aceptada de práctica dental en los Estados Unidos de Norteamérica ha girado hacia el tercer modelo, de evaluación y elección compartida en lo que hace al tratamiento. La doctrina legal de consentimiento informado identifica una norma  mínima de esta toma de decisión compartida para dentistas y pacientes. Sin embargo también vale la pena preguntarse si el consentimiento informado expresa plenamente la relación ideal entre dentista y pacientes totalmente competentes. (Segal y Warner, 1979; Ozar, 1985; Hirsch y Gert, 1986).

b)    La relación con adultos no competentes

¿Cuál es la relación adecuada entre el dentista y un paciente que no puede participar totalmente en las decisiones sobre el tratamiento? ¿Cuál es el rol adecuado de un dentista en esta relación? ¿Cuál es el rol del paciente, considerando el límite de capacidad del paciente para participar? ¿Cuál es el rol adecuado de las otras partes? 

En la práctica, la mayor parte de los dentistas dependen de las elecciones de los familiares y tutores de estos pacientes, cuando están disponibles, y cuando las elecciones de estas partes no provocan daños a la salud bucal o general. Sin embargo ni en la odontología ni en la comunidad  existe un claro consenso sobre cómo debería proceder la primera cuando estas condiciones fallan. La literatura ética dental esta comenzando a desarrollar una meticulosa discusión sobre la relación del dentista con pacientes de capacidad disminuida para la toma de decisiones o directamente sin capacidad de tomarla (Bogert y Creedon, “Behavior Management for the Pediatric Dental Patient”, 1989) 

V) La autoridad de los valores centrales.

Independientemente de la retórica sobre la cuestión por parte de muchas profesiones, ninguna de ellas puede en realidad ser capaz de proveer el completo bienestar de sus pacientes. Existe en cambio un determinado conjunto de valores que son el foco apropiado de la capacidad particular de cada una.  Estos valores pueden ser llamados “valores centrales” de cada profesión, y determinan y/o establecen parámetros para la mayor parte de los aspectos de las evaluaciones del profesional. Estos son: en primer lugar, “el criterio mediante el cual se establece que un cliente necesita asistencia profesional, y que esas necesidades han sido satisfechas por la intervención de un profesional.”

a) Los valores centrales de la odontología y su práctica. ¿Cuáles son entonces los valores centrales de la odontología y la práctica dental? Si existe más de un valor central, ¿cómo se establece el orden de prioridad de estos valores? Una propuesta es que los valores centrales  de la profesión dental tienen este orden:

1) La vida del paciente y la salud general

2) La salud bucal del paciente, entendida como un funcionamiento oral apropiado y sin dolores

3) La autonomía del paciente, en la medida en que sea posible, de lo que le ocurra al cuerpo del paciente (incluyendo la importancia que éste le otorga a la salud, el confort, el costo, las consideraciones estéticas, y otros valores)

4) Las preferencias de los dentistas por ciertas de prácticas (incluyendo diferentes filosofías de prácticas dentales)

5) Consideraciones estéticas, desde el punto de vista de experimentadas prácticas dentales

6) Las consideraciones de eficiencia, que puedan incluir -por parte del dentista- consideraciones sobre el costo (Ozar y Sokol, 1994).

Una intervención dental particular puede alcanzar -en mayor o menor medida- cada uno de estos valores y será diferente la urgencia de cada uno, de acuerdo al paciente. Los dentistas tratan de tener en cuenta los detalles de cada situación y maximizar los valores centrales de la odontología -de acuerdo a su ranking de prioridades- en cada encuentro con cada paciente.

b) Competencia. Cada profesional esta obligado a adquirir y mantener la capacidad necesaria para desarrollar sus tareas profesionales; y está obligado a desarrollar sólo aquellas tareas que caen dentro de su competencia. En la práctica, cada dentista debe tomar sutiles determinaciones sobre si tiene o no competencia para realizar un diagnóstico particular, o para llevar a cabo tratamientos específicos para un paciente en determinadas circunstancias clínicas, especialmente cuando esto involucra procedimientos que no son de rutina.

En caso de necesidad la comunidad odontológica y no la comunidad en general, es la que determina los detalles de las normas de competencia, ya que para poder establecerlos se necesitan conocimientos odontológicos.  Pero la comunidad, con razón, puede demandar información sobre el razonamiento involucrado, especialmente en lo que hace al intercambio entre la calidad del servicio y el acceso al servicio, que el establecimiento de dichas normas involucra en forma inevitable.

c) Sacrificio y la prioridad relativa del bienestar del paciente. La mayor parte de los sociólogos que estudian las profesiones, y la mayor parte de la bibliografía sobre las mismas profesiones, se refieren a un “compromiso de servicio” o “compromiso con el público” como una de las características de una profesión. En este sentido las propias descripciones de la odontología son similares. Pero estas expresiones admiten varias interpretaciones, con implicancias distintas en la práctica real, por ejemplo: los tipos de sacrificios que los dentistas  están profesionalmente comprometidos a realizar por sus pacientes, o los tipos de riesgos de vida y salud, bienestar financiero, o reputación que un dentista está obligado a enfrentar.

Las preguntas vinculadas sobre la correcta relación entre empresariado y compromiso con el paciente y el sacrificio de los propios intereses involucrados, han sido discutidos en todos los periodos de la profesión dental. Ciertamente el consenso es que -especialmente en situaciones de emergencia- el paciente oral y la salud en general demandan por parte de los dentistas sacrificios importantes que afectan de sus conveniencias personales y sus intereses económicos. Desde la aparición de HIV y el SIDA, las implicancias son aún más urgentes con relación a la obligación de priorizar al paciente, incluyendo cada aceptar un mayor riesgo de infección, que ha pasado a formar parte de esta discusión.

VI) Relaciones Co-profesionales

Cada profesión tiene normas, generalmente implícitas y no declaradas, en relación con la correcta vinculación entre los miembros que la comparten. Por ejemplo, ¿un dentista se podría relacionar con otros dentistas como competidores en el mercado, o como co-beneficiarios  del monopolio que su exclusivo conocimiento le da en el mercado? ¿Cuál es la relación ideal entre dentistas y cómo esta relación se conecta con el hecho que pertenecen a la misma profesión, y no son sólo empresarios en un mismo mercado?

¿Cómo debería manejar un dentista el tema de un trabajo de calidad inferior realizado por un colega cuando se descubren las consecuencias en la boca de un nuevo paciente o un paciente que ha sido recibido con la recomendación de cuidado especial? El dentista que descubre esto podría informar al paciente acerca del trabajo mal realizado, o bien ocultarle este hecho. El dentista que descubrió el hecho puede contactarse con el dentista que realizó el trabajo o posiblemente con la sociedad dental local. ¿Cuál es el balance correcto entre las obligaciones hacia éste y otros pacientes y las obligaciones hacia un colega? Como en otras profesiones, las obligaciones hacia el paciente son generalmente pre-eminentes. Sin embargo este principio no brinda respuestas automáticas a las complejidades generadas por estas situaciones.

Otro ejemplo: cada vez es mas frecuente que un dentista recién graduado no pueda establecerse por su cuenta; ¿Cuál es la relación adecuada entre un dentista empleador y un dentista empleado? Estas relaciones son muchas veces beneficiosas para ambas partes y a veces éticamente problemáticas, como cuando normas de performance internas obligan al dentista empleado a brindar un servicio inferior al que éste considera adecuado. La bibliografía profesional esta comenzando a discutir estas relaciones como cuestiones éticas y no como cuestiones prácticas o de negocios.

Otra esfera de relaciones co-profesionales involucra razas y discriminación por sexo dentro de la profesión. Hasta 1970 la odontología en los EEUU era practicada casi exclusivamente por hombres blancos. Durante los últimos 25 años una cantidad creciente de mujeres y minorías fueron aceptados en facultades odontológicas y se transformaron en profesionales. Pero para 1993 solo el 10% de los 150.000 dentistas del país eran mujeres. Sin embargo, más del 30% de los estudiantes de odontología de ese año eran mujeres.

Existen también situaciones en las cuales miembros de diferentes profesiones se ocupan de los mismos pacientes. Muchos dentistas, por ejemplo, trabajan en estrecha vinculación con dentistas higienistas, cuyas aptitudes y valores profesionales centrales están íntimamente relacionados, pero son significativamente diferentes. En las mejores relaciones sus diferencias se complementan para beneficio del paciente. Pero en otras situaciones las aptitudes de los higienistas pueden ser descalificadas, o el status de higienista dental puede ser menospreciado. Implícitamente dentro de los compromisos éticos de cada profesión existe la obligación de desarrollar una relación que conduzca a un respeto mutuo y al bienestar de sus pacientes.

VII) Relaciones con la comunidad

Las actividades de cada profesión involucra numerosas relaciones con el resto de la gran comunidad y también con importantes subgrupos de ésta. La profesión dental y los dentistas tienen la obligación de controlar la calidad del trabajo y las practicas dentales, y reportar y referir casos de trabajos de mala calidad y prácticas no éticas, están también relacionados con la comunidad como educadores de la salud dental, ya sea con esfuerzos educacionales directos o monitoreando la dependencia y efectividad de los productos de salud dental comercializados. Las relaciones de los dentistas con la gran comunidad trae responsabilidades en lo que hace a las normas correctas para la publicidad profesional. Los dentistas tienen un importante rol en la salud pública preservando la salud dental pública y también con relación a las enfermedades epidémicas peligrosas como el HIV. Los dentistas, en forma individual, y la profesión dental -como un todo- tienen responsabilidades referidas al acceso a la atención dental con necesidades dentales insatisfechas. Pueden también estar obligados a ser política y educacionalmente activos cuando se formulen las políticas sociales que determinan la distribución de los recursos para la asistencia en salud.

a) La odontología organizada.  El contenido de las obligaciones de una profesión es producto del diálogo entre la profesión y la gran comunidad, éste es el que queda a la profesión y a sus miembros un gran nivel de autonomía, incluyendo el poder de auto-regulación. En el caso de la odontología este diálogo es frecuentemente sutil e informal. Los códigos de ética formulados por organizaciones profesionales y las leyes de practica dental de los estados  nunca han articulado más que una pequeña parte de su contenido. Si la gran comunidad no participa en este diálogo, su confianza en la profesión no tiene sentido, pero frecuentemente la comunidad ejercita su rol a través de la tolerancia pasiva y no mediante una articulación activa. Entonces, la iniciativa generalmente cae primero sobre los miembros de la profesión para articular en palabras y acciones la real comprensión de los compromisos éticos de la profesión dentro de una sociedad dada.

b) Las organizaciones odontológicas. Actividades que desarrollan. Si bien la profesión dental incluye a cada dentista que practica la profesión en forma competente y ética, las que hablan en representación de la sociedad en forma más articulada, y las que son ampliamente escuchados son sin lugar a dudas las Organizaciones Profesionales Dentales. Son ellas las que tienen una especial responsabilidad en promover la reflexión y en contribuir a la discusión de los temas que ocupan el campo de la ética dental. En este sentido, las organizaciones odontológicas tales como la Asociación Dental Americana (ADA) y la Facultad Americana de Dentistas (ACD) han estado muy activas. También han existido cuestiones que temporariamente concentraron el interés de muchos dentistas preocupados por los compromisos éticos de la odontología, por ejemplo cuando el Concejo de Terapéutica Dental del ADA le otorgo primero la aprobación a un dentífrico (Dummett y Dummett, 1986) o cuando el ADA emitió por primera vez un comunicado relacionado con la obligación de los dentistas de tratar  pacientes HIV positivos (Ozar, 1993)

Pero hasta fines de 1997 la mayor parte de las organizaciones dentales llevaron a cabo esta responsabilidad principalmente mediante editoriales, artículos publicados en revistas especializadas y también un código de conducta. Eran pocas las discusiones sobre cuestiones éticas, detalladas y cuidadosamente razonadas, en las cuales las presunciones se hacían explícitas y los puntos de vistas alternativos eran explicados. Aun, los códigos de conducta publicados, que fueron significativos actuando como articulaciones representativas  del compromiso profesional de la odontología, no agotaron los contenidos de la ética dental ni manejaron en forma eficiente todas las cuestiones en la medida en que iban apareciendo.

c) Un creciente interés por la Ética Profesional. Desde fines de 1970 y dentro de la odontología organizada ha crecido en forma sostenida el nivel de interés en cuestiones mas elaboradas de la ética profesional. Respondiendo a nuevas y significativas cuestiones que se generan dentro de una clima social que cambia rápidamente, el Concejo de Ética, Leyes y Cuestiones Judiciales, del ADA luego de un considerable debate ha preparado una cantidad de revisiones y correcciones de “Principios de Ética y Código de Conducta Profesional” (1992) del ADA. Éste y su Concejo también han auspiciado talleres nacionales y otros programas educacionales sobre cuestiones de ética y específicos de la comunidad odontológica. La revisión de la Asociación Dental Americana inicio un tema particular dentro de la ética dental: ‘Ética al Costado del Sillón’ que luego se transfirió a la Revista de la Academia Americana de Odontología General. (Odontología General, 1991).

La ACD auspició numerosos talleres nacionales y un programa nacional de educación para preparar a dentistas en formas mas sofisticadas de reflexión sobre cuestiones éticas. Otras organizaciones dentales han incorporado programas de ética dental en sus  encuentros, y publicaron en sus revistas artículos populares para las escuelas, sobre estos temas. Muchos de ellos  desarrollaron revisiones importantes de sus códigos de Ética. Una nueva organización, la Ética Profesional en la Red Odontológica (PEDNET), fundada en 1982 por un grupo de miembros de facultades odontológicas, creció hasta transformarse en un organización nacional e internacional con miembros realizando prácticas en tiempo completo.

d) Toma de conciencia de la Ética Dental en las Facultades Odontológicas.

El cambio en la práctica dental desde fines de los ‘70 hasta los ’80,  junto con el crecimiento de la conciencia en los temas éticos durante este periodo también produjo innovaciones en las facultades odontológicas. Hasta ese momento pocas casas de estudio tenían programas formales sobre ética dental.  Urgidos por la Asociación Americana de Facultades Odontológicas ( AADS) la ACD y la ADA, comenzaron a ofrecer programas formales sobre el tema. Identificaron facultades con intereses en éticas dentales, las cuales comenzaron a desarrollar material curricular y la vinculaciones con otras instituciones. La Universidad de Minnesota fue la pionera en este rubro y desarrolló a comienzos de 1980 un carrera de Ética dental de 4 años. Se creó una nueva publicación universitaria: “La Revista de Leyes y Éticas en la Odontología”. El PEDNET adquirió una mayor importancia como recurso importante para docentes de ética dental y en sus encuentros nacionales se creó un espacio de discusión académica.

El trabajo de 1980 culminó con un proyecto conjunto de la AADS, la ADA y la ACD generando los ‘Principios Curriculares sobre Ética y Profesionalismo en la Odontología’. A principios de la década de los ’90 se publicaron numerosos libros de texto sobre cuestiones relativas al tema de la ética, el número de artículos universitarios se incrementa,  y se desarrollaron programas educacionales y materiales para su utilización en las clases, las clínicas y en programas de educación continuos.

La odontología como profesión siempre ha tomado seriamente la cuestión de la ética dental. Pero como esfera de estudio, una sub-disciplina dentro del estudio de la teoría moral y la ética profesional, la ética dental es todavía muy joven.

Bibliografía

  • American Association of Dental Schools, 1989. “Curruculum Guidelines on Ethics and Professionalism in Dentistry”

  • American Dental Association, 1992. “Principles of Ethics and Code of Professional Conduct, with Official Advisory Opinions”

  • Bebeau, Muriel J., 1991. “Ethics for the Practicing Dentist: Can Ethics be Taught?”

  • Bebeau, Muriel J., Spidel, Thomas M.; and Yamoor, Catherine M., 1982.

  • “A Professional Responsibility Curriculum for Dental Education”

  •  Bogert, John, and Creedon, Robert, 1989. “Behavior Management for the Pediatric Dental Patient”

  • Burns, Chester R., 1974. “The Evolution of Professional Ethics in American Dentistry”

  • Chiodo, Gary T., and Tolle, Susan W., 1992. “Diminished Autonomy: Can a Person with Dementia Consent to Dental Treatment?”

  • Dummet, Clifton O., and Dummet, Lois Doyle, 1986. “The Hillenbrand Era: Organized Dentistry’s “Glanzperiode””

  • Hirsch, Allan C, and Gert, Bernard, 1986. “Ethics in Dental Practice”

  • Horowitz, Herschell S, 1978. “Overview of Ethical Issues in Clinical Studies”

  • Jong, Anthony, and Heine, Carole Sue, 1982. “The Teaching of Ethics in the Dental Hygiene Curriculum”

  • McCullough, Laurence B, 1993. “Ethical Issues in Dentistry”

  • Odom, John, 1982. “Formal Ethics Instruction in Dental Education”

  • Ozar, David T., 1985. “Three Models of Professionalism and Professional Obligation in Dentistry”

  • Ozar, David T., 1993. “AIDS, Ethics, and Dental Care”

  • Ozar, David T., and Sokol, David J., 1994. “Dental Ethics at Chairside: Professional Principles and Practical Applications

  • Rule, James T., and Veatch, Robert M, 1993. “Ethical Questions in Dentistry”

  • Segal, Herman, and Warner, Richard, 1979. “Informed Consent in Dentistry”

  • Weinstein, Bruce D., 1993. “Dental Ethics”

 

 

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