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Septiembre 2001
Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano
Dr. José A. Tovar Dávila (Colombia)
En
nuestro país, hoy se considera una rareza el ejercicio independiente de la
medicina y la odontología, hasta el extremo de creer que la única posibilidad
de trabajo para los nuevos profesionales es la vinculación laboral con una
empresa de servicios de salud.
Antes
de que se implantara el nuevo sistema de seguridad social, en las universidades
colombianas se educaba a los futuros profesionales de la salud con el propósito
primordial de tratar la enfermedad. Como resultado, el profesional mejor
remunerado era aquel que podía atender el mayor número de casos o el que
tuviera más alto grado de especialización para tratar las enfermedades.
Entonces, el ingreso del profesional dependía directamente del número de
pacientes que tuviera, de la cantidad de procedimientos realizados, y, además,
de la severidad de la enfermedad tratada y del número de citas o intervenciones
que fuesen necesarias para recuperar la salud del paciente.
Esa
forma de ejercer la profesión fue puesta en práctica desde los inicios de la
medicina, y fue ratificada en Colombia por la ley 23 de 1981, más conocida como
el Código de Ética Médica:
Artículo 22
Siendo la retribución económica de los servicios profesionales un derecho,
el médico fijará sus honorarios de conformidad con su jerarquía científica y
en relación con la importancia y circunstancias de cada uno de los actos que le
corresponda cumplir teniendo en cuenta la situación económica y social del
paciente, y previo acuerdo con éste o sus responsables.
También
fue establecida en forma similar por el Código de Ética del Odontólogo
Colombiano, ley 35 de 1989:
Artículo 9
Siendo la retribución económica de los servicios profesionales un derecho,
el odontólogo fijará sus honorarios de conformidad con la importancia y
circunstancias del tratamiento que debe efectuar, teniendo en cuenta la situación
económica del paciente, y previo acuerdo con éste o sus responsables.
Como
veremos adelante, estos postulados no se cumplen en la actualidad. Empresas
de Medicina Prepagada
La
situación empezó a cambiar con la llegada de las Empresas de Medicina
Prepagada (EMP), las cuales, si bien favorecieron el negocio de atender la
enfermedad aumentando la capacidad de compra de los pacientes en el campo de la
salud, a la vez produjeron un distanciamiento en la relación
paciente-profesional, ya que, bajo esa modalidad, las cuotas de los usuarios debían
alcanzar para pagar, no solo los honorarios de los profesionales, sino, además,
toda la administración, los equipos y la tecnología de las clínicas y de las
EMP.
Aunque
muy pocos profesionales de la salud advirtieron la gran importancia de este
hecho, la aparición de la medicina prepagada significó el inicio de un cambio
radical en la forma de ejercer su profesión: Toda una serie de intermediarios
que no tenían nada que ver con el acto médico y odontológico en sí entraron
de lleno en el proceso para hacerlo, supuestamente, más económico y más
eficiente, pero convirtiéndolo en un lucrativo negocio para sus empresas
comerciales.
En
estas condiciones empezaron a funcionar las EMP, sumamente atractivas para los
pacientes que de esta forma pudieron tener acceso a los mejores profesionales,
en las mejores clínicas y con todos los exámenes que necesitaran a cambio de
una módica cuota mensual. Como era apenas lógico, de aquí en adelante los
pacientes se convirtieron en clientes, hasta cuando a algún experto en mercadeo
le pareció bastante mercantil el término, y entonces pasaron de una manera
eufemista a ser llamados ‘usuarios’. Menos comercial pero en últimas de
igual significado ($$$).
Poco
a poco, los profesionales de la salud fueron entrando por la nueva puerta que se
les había abierto. La reducción en sus honorarios se vería compensada por un
aumento en el número de consultas y de tratamientos, con el gran aliciente -ésa
fue la carnada- de disponer de una clientela cautiva todos los días. De este
modo, empezaron a aceptar lentamente en su consulta los famosos bonos de las EMP
que les entregaban los pacientes, que económicamente les representaban una
tercera parte de sus acostumbrados honorarios, y, además, les eran pagados con
dos o más meses de retraso.
A
fin de que esta modalidad le fuera rentable, el profesional se vio en la
necesidad de compensar disminución de ingresos con mayor número de pacientes.
Pero, por otra parte, tuvo que contrapesar ese aumento de volumen con disminución
del tiempo de consulta para tratar de obtener los ingresos a que estaba
acostumbrado.
Como
consecuencia, el usuario solo dispondría de pocos minutos para exponer sus
dolencias pues se requería atender a muchos más para lograr el nivel económico
que se tenía antes de la puesta en marcha del nuevo sistema. Progresivamente se
vio que también era necesario prescindir del trato humano, de la atención
integral y de la frase amable para con el paciente ya que todo aquello era un
lujo, o más concretamente, una pérdida de tiempo que no se podía dar en la
consulta de la medicina prepagada.
Los
pacientes, como era de esperarse, aceptaron este sistema con rapidez y desde un
principio lo consideraron muy favorable para su economía. Sin embargo, ¿quiénes
podían acogerse a los beneficios de la medicina prepagada? Obviamente sólo
aquellos que estaban en capacidad de cotizar las mensualidades requeridas.
Lo
ofrecido por el Estado en esos momentos era un servicio de salud deficiente y
monopolista al cual sólo tenía acceso la población asalariada, en su mayoría
bajo la categoría de salario mínimo o de bajos ingresos, sin más alternativa
que el deficiente Instituto de Seguros Sociales (ISS), o, en el mejor de los
casos, los servicios médicos de las cooperativas llamadas en Colombia Cajas de
Compensación Familiar (CCF).
Para
los desempleados, para quienes hacían parte de la economía informal, o para
aquellos que no ganaban lo suficiente para vivir, no existía la más remota
posibilidad de utilizar el ISS, ni las CCF, ni mucho menos una EMP. Éstos tenían
que conformarse con el precario sistema de Asistencia Pública, encargado de
atender a quienes no tenían capacidad económica para vincularse a los sistemas
de seguridad social o de previsión social. La
Ley 100 de 1993
Se
produjo la desmonopolización estatal del manejo de la seguridad social y se
introdujo la competencia de hecho entre aseguradoras públicas y privadas. Además,
por medio de esta normatividad se dispondría de mayores recursos estatales para
pagar la nueva modalidad de servicios beneficiando a la totalidad de la
comunidad.
Al
relevar al Estado de la carga del gasto de recursos públicos en cuidados de
salud para las clases trabajadoras y/o pudientes se liberarían recursos para
aumentar el gasto en los más pobres. Esta reorientación aumentaría los tipos
de servicios y de programas de salud que adolecían de insuficiente
financiamiento, tales como inmunizaciones, control de enfermedades de transmisión
vectorial, eliminación sanitaria de desechos, educación en salud, planificación
familiar, y prevención y promoción.
La
Reforma y el Profesional de la Salud
A
diferencia de la medicina prepagada que induce al profesional a tratar más
enfermos para mejorar su ingreso, la ley 100 implantó el mecanismo de pago per
cápita o Unidad de Pago por Capitación, UPC, que obliga al profesional a
aumentar el número de afiliados a su cargo para poder mejorar sus ingresos con
la condición de reducir al mínimo posible el número de actividades por caso y
por paciente, teniendo entonces que aportar el trabajo profesional que sea
necesario para mantenerlos a todos en estado saludable.
Los
profesionales de la salud se convirtieron en testigos pasivos de la implantación
de un sistema diferente en el mercado. Esforzándose por encontrar trabajo en
circunstancias completamente diferentes a las que existían pocos años atrás,
la casi totalidad de los profesionales de antigua trayectoria y los
especialistas aún ven confusa la situación, y aquellos que no se resignan a
aceptar el cambio intentan defender sus intereses atacando en forma infructuosa
al nuevo sistema.
Contrario
a lo que comúnmente se cree, las bases del nuevo SGSSS colombiano no se
originaron en la ley 100 de 1993 sino en los postulados de la nueva Constitución
Política de 1991, en conjunto con la integración de principios y conceptos
tales como la solidaridad y la integralidad derivados del esquema de seguridad
social bismarckiano, y de común acuerdo con otros procedentes del
neoliberalismo como la libre escogencia por parte del usuario y el fomento de la
competencia entre aseguradoras y prestadoras de los servicios de salud.
Ahora,
si bien la Constitución de 1991 estableció un amplio concepto en seguridad
social, en la práctica sí fue la ley 100 la responsable de desarrollar este
concepto al crear el nuevo Sistema de Seguridad Social.
Anteriormente,
la única seguridad social consistía en la cobertura que brindaba a sus
afiliados el ISS, diferente del sistema de Previsión Social que correspondía a
la totalidad de ‘Cajas’ que cobijaban a los empleados públicos.
Dentro
de ese sistema no se contemplaban la Asistencia Pública, ni las EMP, ni los
seguros privados de salud, ni mucho menos las entidades privadas de tipo
cooperativo, asociativo o gremial que prestaban servicios similares.
Con
el fin de remediar esta situación la ley 100 estableció la categoría de
Integral para el naciente sistema al estipular que: "[...] es el conjunto
armónico de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos y está
conformado por los regímenes generales establecidos para pensiones, salud,
riesgos profesionales y los servicios sociales complementarios que se definen en
la presente ley".
Esta
situación, sumada a la modalidad de las EMP, configura un escenario en el cual
el ejercicio privado de las profesiones de la salud ha perdido el incentivo de
mayores ingresos. Según el Dr. Gilberto Rueda, presidente de la Asociación Médica
Colombiana: "Al pasar la medicina a ser organizada y dirigida por empresas
intermediarias, las decisiones médicas se basan no solo en el beneficio del
paciente sino en la utilidad económica de la empresa, que es la que impone
tarifas, honorarios, listado de medicamentos, procedimientos de estudio, tiempos
de hospitalización, etc."
En
forma simultánea, y para complicar aún más las cosas, entró en juego la ley
30 de 1992 que favorece la proliferación indiscriminada de facultades de
ciencias de la salud en el territorio nacional con la consiguiente explosión
descontrolada del número de profesionales, tanto así que en solo cinco años
se crearon igual número de facultades de medicina como las creadas en los 190 años
anteriores, y peor cosa ha ocurrido en odontología que de cuatro se pasó a 32
facultades.
Lo
anterior ocasionó un aumento vertiginoso de la oferta de profesionales de la
salud, con tanta desventaja para los mismos que desde el mismo momento de la
contratación vieron reducir en forma considerable sus ingresos. Este fenómeno,
lejos de disminuir, continúa presentándose con mayor intensidad. Para nadie es
un secreto en Colombia que las profesiones de la salud han perdido su
independencia y que una inmensa mayoría de estos profesionales busca por todos
los medios conseguir un empleo o un contrato de prestación de servicios como único
medio de subsistencia. |
