Los
profesionales de la salud debemos enfrentarnos además de los ya conocidos
problemas que imperan en el sistema a los
riesgos que significan el
hacer. Un
aspecto de vital importancia en la problemática de la responsabilidad
profesional es la relación medico- paciente, despersonalizada en la actualidad.
La
confección de una correcta historia y clínica y la implementación de normas
de consentimiento informado pueden contribuir a mejorar dicha faceta y a su vez
permitir una adecuada defensa en caso de supuestas acciones legales contra las
instituciones o sus miembros o bien sobre los profesionales individualmente,
aunque tienen poca utilidad para cubrir las responsabilidades de
las acciones medico- odontológicas,
esto abre un camino para poner en claro las reglas de atención medica en
las distintas áreas con riesgos específicos.
Es
de fundamnetal importancia la correcta
confección de la historia clínica donde la consigna de los dianostocos diferenciales,
pronostico y plan de tratamientos así como los estudios complementarios
adquieren especial valor.
Debemos
tener en claro que quienes recibirán
el tratamiento y en definitiva harán
prevalecer su principio de autonomía son nuestros pacientes, que han salido del
estado de sumisión frente al antiguo paternalismo medico que decidía por
ellos.
Por
otro lado el medico debe cumplir con su obligación moral y ética de
“no hacer daño”. De tener lugar este supuesto es conveniente
informar y obtener el consentimiento en la medida que se pueda del propio
paciente o en determinados casos de la familia o derechohabientes. y esto es a
través del “consentimiento
Informado”
Historia Clínica:
Breve
Reseña Histórica-Definición
La
historia clínica en su totalidad, en
sus distintos apartados, o los documentos derivados de ella representan la
actividad documental que elabora el medico y odontólogo con mayor frecuencia.
El
hecho de que en sus distintas fases se plantean no pocos problemas legales y éticos
de trascendencia profesional nos obliga a realizar un análisis de estos
documentos enfocado desde la vertientes referidas.
Desde
nuestro punto de vista de la legislación y la ética se define la historia clínica
como un documento fundamental en que se recoge la descripción ordenada,
completa y precisa de la experiencia que el profesional
obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes.
La
historia clínica, por otro lado, debe recorrer los aspectos esenciales de la
relación medico -enfermo, tanto lo que el paciente señale como por imperativo
legal.
La
doctrina acepta en general que no puede exigirse al
profesional un buen resultado del tratamiento medico. Si en cambio, los
pasos y criterios aplicados para el tratamiento. Es decir los denominados
medios, serán analizados y evaluados, y la impronta queda en la historia clínica
La
doctrina acepta mayoritariamente que no basta la presencia de un resultado
disvalioso para responsabilizar al medico sino que es necesario para que
ello se acredite que este resultado fue
inmediato y directamente producido por su intervención.
Objetivos
de las historias clínicas
Las
historias clínicas nacieron con un objetivo fundamental, cual era el de la
recogida de datos de los enfermos con la finalidad de conseguir una asistencia médica
de la mejor calidad; tuvieron, por tanto, inicialmente un objetivo casi
exclusivamente asistencial. Posteriormente, se han añadido otros objetivos, que
no dejan de tener su interés y, por tanto, conviene conocerlos a fin de
programar convenientemente la elaboración de las diferentes historias clínicas.
De
acuerdo con lo precedente, podemos admitir que los principales objetivos de las
historias clínicas son los siguientes:
-
Asistencial,
es el más importante y el primero que se asignó a las historias clínicas,
pero no el único. Este objetivo trata esencialmente de conseguir una
correcta elaboración del diagnóstico, pronóstico y tratamiento,
fundamental para la evolución y análisis de la patología.
-
Docente,
mediante el estudio de historias clínicas se pueden conocer la manera de
expresarse las enfermedades y las diferencias y coincidencias de unas con
otras, por lo que el estudio de las historias clínicas es una fuente
inagotable en el campo de la docencia.
-
Investigador,
el estudio de las historias clínicas nos permite delimitar datos nuevos,
establecer las correlaciones de unos con otros, comprobar la mayor o menor
eficacia de los tratamientos de procesos anteriores, conocer la relación
entre sintomatología y tratamiento, etc. Es decir, sirven de base para
elaborar estudios e investigaciones del mayor pragmatismo.
-
Sanitarios
y particularmente epidemiológicos. El análisis de las historias clínicas
nos permite conocer las bases epidemiológicas de numerosos procesos patológicos,
y por otro lado, nos aportan datos suficientes para adoptar decisiones
sanitarias (vacunaciones, recomendaciones a la colectividad, aislamientos,
etc.)
-
Administrativos.
A partir del estudio de las historias clínicas podemos obtener datos de
relevancia para la Administración a efectos económico-administrativos, al
conocer de una manera precisa el significado de cada uno de aquellos.
-
Control
de calidad. Una de las formas más rápida y más precisa para conocer el
nivel de calidad de una institución asistencial e incluso la de un
profesional es conocer una colección de historias clínicas obtenidas
aleatoriamente, puesto que a través de ellas conoceremos los procedimientos
diagnósticos utilizados, los tratamientos y su eficacia, los estudios
epidemiológicos, etc.
-
Medico
legales: como documento fundamental. De la misma manera que para el abordaje
del análisis del estudio del cuerpo humano apelamos a la anatomía,
para la evaluación de la actuación medica recurrimos entre otros elementos
al análisis de la historia clínica confeccionada (2)
Caracteres
de las historias clínicas
Por
ser las historias clínicas un documento tan extraordinariamente frecuente,
poseen una gran diversidad en cuanto a su orientación y contenido, pero ello no
puede apartarnos de la realidad en que en todo caso se cumplan una serie de
caracteres, puesto que de este modo alcanzarán sus objetivos de una forma más
correcta.
Los
caracteres de las historias clínicas fueron descritos por Laín Entralgo en su
conocida monografías sobre ellas, sin que quepa, por el momento, establecer
otros nuevos.
Lo
primero en lo que debe pensarse cuando se trata de realizar una historia clínica
es que sólo en ocasiones va destinada al mismo profesional que la elabora,
mientras que, por el contrario, en la inmensa mayoría de las veces será
utilizada por otros profesionales, que no van a poder completar los datos que no
consten o que no se hayan recogido adecuadamente, por todo lo cual, a la hora de
la elaboración hemos de intentar que se cumplan los siguientes caracteres:
a)
Integridad.
La historia debe recoger todo dato de relevancia en la relación
odontólogo-enfermo y además la evolución de esos datos en relación con el
tiempo y las distintas maneras de manifestarse.
b)
Claridad.
Los datos que aparecen en la historia clínica han de
expresarse de una manera inequívoca, que no pueda dar lugar a dudas o
diversidad de interpretaciones, lo que nos obliga a la hora de su redacción a
hacerlo de tal forma que no pueda suscitar ulteriormente dudas interpretativas
acerca de su contenido.
c)
Precisión.
La historia clínica es un documento en el que se debe evitar
la ambigüedad y, por el contrario, los distintos datos debe recogerse del modo
más preciso, mediante la utilización de gráficos, esquemas y descripciones
detalladas, siendo recomendada la utilización de todos los términos técnicos
que sean oportunos.
d)
Elegancia y brevedad en lo posible.
Con independencia de lo señalado
antes, la historia clínica debe redactarse de una manera correcta y elegante, y
con la mayor brevedad, acorde siempre esta característica con la recogida total
de los datos de interés.
Debe
ademas ser:
1.
Descriptiva:
describir el cuadro clínico del paciente, en especial al comienzo del
tratamiento.
2.
Cronológica
y fiel: se confecciona en el mismo momento que el
paciente toma contacto con el médico, asentándose paso a paso y temporalmente
los acontecimientos diagnósticos y terapéuticos:
“Carecen de valor probatorio las inserciones de la historia clínica,
atinentes al suministro de medicación, posteriores al fallecimiento del
paciente”.
3.
Completa,
ordenada y legible: de la prolijidad de su
confección, va a depender el aspecto documental que tenga el juzgador de la
atención practicada por el médico al paciente; la insuficiencia de la misma en
cambio acarreara dificultades al médico.
Aunque
las historias clínicas pueden perseguir diversos objetivos, como hemos visto
anteriormente, en numerosos casos tienen como objetivo único o principal el
servir de base para la elaboración de unos correctos juicios clínicos,
respecto de los cuales conviene hacer una serie de precisiones legales y éticas.
Con
el objeto de normalizar la ejecución de la historia clínica en la práctica
profesional y encuadrarla en la Ley de Ejercicio Profesional, se han propuesto
requisitos formales que deberían observarse:
“Se incluya
en la ley 17.132 la obligatoriedad de la confección de la Historia Clínica en
base de un modelo que proponga: competitividad, legitimidad, veracidad,
integralidad de documentos, escritura manual y con bolígrafo negro, sin signos
ni abreviaturas, temporalidad, firma y sello”
Asimismo se
indicó, “que la adecuada historia clínica es un deber jurídico del
facultativo y sus auxiliares.
Diagnóstico
La
Real Academia de la Lengua considera que el diagnóstico es la determinación de
la especie nosológica y su diferenciación de otras próximas. Viene a ser, por
tanto, la determinación del carácter de una enfermedad y etimológicamente
viene del latín gnoscere que
significa conocer o diferenciar
Desde el punto de vista ético el médico,
y lo mismo el odontólogo, han de poder realizar los diagnósticos, cumpliéndose
siempre, el llamado principio de libertad diagnóstica, consistente en que el
profesional posea libertad para utilizar todos los recursos y medios diagnósticos,
sin más limitaciones que las científicas o éticas y sin que en ningún
momento se encuentre limitado por razones económicas, sociales, políticas, de
sexo, raza, etc.
En
la asistencia sanitaria privada, las limitaciones provienen de parte de los
propios pacientes, por la imposibilidad de hacer frente en determinados casos a
los elevados costos asistenciales. Por la misma razón, existen limitaciones en
la asistencia pública, que formalmente ha de ordenar la utilización de los
medios diagnósticos, lo que conlleva a establecer normas sobre su utilización
que necesariamente han de ser limitativas.
Otra
cuestión, con un gran componente ético es el de la posibilidad o no de llegar
a un diagnóstico y de que éste sea correcto, todo lo cual está limitado en la
medicina por el elevado número de procesos patológicos, que ningún médico
por sí solo conoce en su totalidad
En
el caso de la odontología, aunque este problema es más reducido, sí tenemos
en cuenta los distintos procesos patológicos bucales, sus distintas y complejas
técnicas de diagnóstico, y todo ello incrementado con las enfermedades de
otros órganos y aparatos, pero con repercusión bucal, ello nos lleva a la
imposibilidad de que el odontólogo y el médico
conozcan con precisión la totalidad de los diagnósticos, lo que obliga
en la práctica a circunscribir la acción de cada profesional a determinadas áreas:
operatoria dental, periodoncia, ortodoncia, implantes osteointegrados, prótesis,
odontología general, etc.
En
todo caso, el odontólogo tiene la obligación de conocer el diagnóstico y
tratamiento de los principales procesos patológicos bucales, así como la
repercusión en su campo de actuación de las enfermedades de otros órganos y
sistemas, y ello con independencia de la especialización que practique.
El
principal problema que afecta al medico- odontólogo en relación con el diagnóstico
es el error acerca de él. Los errores diagnósticos tienen diversas fuentes de
origen, como son los estudios clínicos insuficientes, la inadecuada preparación
del profesional, o incluso las manifestaciones de los distintos procesos patológicos,
que en algunos momentos o fases de su evolución pueden presentar síntomas
comunes a varios de ellos. Todo lo cual genera el que el profesional pueda
cometer errores diagnósticos;
Ahora
bien, estos errores diagnósticos pueden tener un doble origen: la inexactitud
de los datos o la manifestación polimórfica, médica y odontológica del
proceso patológico, lo cual nos conduce a errores comprensibles o explicables,
en general sin relevancia jurídica, y frente a ellos los errores que tienen su
origen en la ignorancia inexcusable del propio profesional, que no ha
identificado datos o síntomas que por el mero hecho de ser odontólogo tiene
obligación de identificar.
En este segundo supuesto de errores diagnósticos
cabe la exigencia de responsabilidad al profesional. A esta situación de
ignorancia inexcusable cabe llegar a su vez por varias vías: escasez de
conocimientos elementales, falta de actualización, práctica precipitada de las
actividades profesionales y en general adopción de medidas sin ir precedidas
del adecuado estudio de reflexión.
La elaboración
deficiente de la historia clínica puede asimismo conducir a errores diagnósticos:
Maxit (1988)
explica que en el 14% de los errores diagnósticos hubo énfasis inadecuado de
los estudios complementarios sin la correspondiente correlación clínica.
Puede también
el juzgador apartarse de la historia clínica cuando existen fundadas sospechas que su confección fue realizada para quitar responsabilidad
al medica mas que como reflejo fiel de su actuación. Peor aun, si se considera
que en su confección el paciente no tiene injerencia alguna.
Ocasionalmente
puede ocurrir, especialmente en grandes instituciones publicas donde la atención
es indiscriminada, masiva y heterogénea, que se note la ausencia de una
historia clínica. En este caso lo conveniente es efectuar la correspondiente
denuncia policial confeccionarla nuevamente denominándola reconstruida, pues se
rehace con los elementos con que se cuente y se recuerden en ese momento, para
que quede un antecedente en el hospital. En este caso particular es conveniente
que se cierre la misma con la firma de las autoridades del servicio y del médico
o médicos que atendieron al paciente.
“ Podría
afirmarse, acaso, que el hospital solo debería responder por la pérdida de la
prueba y no por la pérdida de la vida”. “ Bastaría a los sanatorios con
ocultar la historia clínica o parte de ella para disminuir el grado de
responsabilidad. En todos los casos a la postre los establecimientos
asistenciales responderían por la pérdida de chance de la prueba frustrada,
con la cual se generaría una solución axiológicamente inaceptable
Pronóstico
Es
el que forma el médico o el odontólogo respecto de los cambios que pueden
sobrevenir durante el curso de una enfermedad, y sobre su duración y terminación,
todo ello deducido por los síntomas que le han precedido o le acompañan. No
siempre se le pide al odontólogo el juicio pronóstico, aunque sí con relativa
frecuencia.
Su elaboración implica relacionar muchos datos diagnósticos, que
con frecuencia se encuentran en la historia clínica, aunque en ocasiones, debe
procederse a la búsqueda de nuevos datos o elementos con la finalidad exclusiva
de concretar el pronóstico. El pronóstico se pide al médico y al odontólogo
frecuentemente por escrito, lo que le da mayor relevancia jurídica, puesto que
sus errores quedan recogidos durante mucho tiempo, de ahí la importancia que
tiene respecto de la imagen del profesional. Por otra parte, los pacientes
pueden adoptar decisiones con repercusión económica, legal, laboral, etc.,
basadas en un pronóstico, cuestiones que debe reconocer el odontólogo a la
hora de formular este juicio.
Dentro
del pronóstico cabe distinguir dos aspectos distintos: la clase de pronóstico,
y la escala mediante la cual se expresa el pronóstico, cuestiones estas
imbricadas las unas y las otras y que conviene conocer correctamente a fin de
expresarse con precisión.
Dentro
de los pronósticos cabe distinguir fundamentalmente cuatro clases:
El
pronóstico se expresa comúnmente a través de una escala
que, de menos a más es la siguiente: a)
pronóstico leve, b) menos grave, c)
grave y d) muy grave, que forzosamente han de referirse a una de las
concretas clases de pronóstico antes señalado.
Ni
en la escala pronóstica ni en las clases de pronóstico aparece nunca la forma
viciada conocida con el nombre de pronóstico reservado, puesto que con
ella quiere significarse que no existe o no se ha formulado ningún pronóstico
y, por lo tanto, el profesional no puede expresarse de esta forma: puede, por el
contrario, cuando no ha llegado a establecer el juicio pronóstico, señalar
esta realidad, pero de ningún modo englobado en la forma viciada de pronóstico
reservado la inexistencia de pronóstico o bien el temor a pronunciarse sobre
ninguna de sus clases o sobre su gravedad.
Tratamiento
El
diccionario de la Real Academia de la Lengua define el tratamiento como el
sistema o el método empleado para curar las enfermedades.
Podemos
distinguir diferentes tratamientos, según los recursos terapéuticos
utilizados y la clase de diagnóstico de que se parte: tratamientos etiológicos,
fisiopatológicos y sintomáticos, y todos ellos pueden ser de naturaleza
farmacológica, quirúrgica, psicoterápica, de terapia física, etc., pudiendo
ir acompañados o no de un tratamiento higiénico dietético.
Con
el objeto de normalizar la ejecución de la historia clínica en la práctica
profesional y encuadrarla en la Ley de Ejercicio Profesional, se han propuesto
requisitos formales que deberían observarse:
“Se incluya
en la ley 17.132 la obligatoriedad de la confección de la Historia Clínica en
base de un modelo que proponga: competitividad, legitimidad, veracidad,
integralidad de documentos, escritura manual y con bolígrafo negro, sin signos
ni abreviaturas, temporalidad, firma y sello”
Asimismo se
indicó, “que la adecuada historia clínica es un deber jurídico del
facultativo y sus auxiliares.
¿
Cuánto
tiempo debe preservarse la historia clínica?
Aquí es donde resulta difícil
compatibilizar los tiempos legales con los tiempos reales, en cuanto al
almacenamiento de los documentos.
La
Secretaria de Salud Pública de la Nación establece en 15 años el período que
obligatoriamente debe guardarse la historia clínica, en los establecimientos
privados.
