1.
¿Qué es el Consentimiento Informado?
Se
ha definido al consentimiento informado (CI) como una declaración de voluntad efectuada por el paciente,
quien luego de recibir información suficiente referida al procedimiento o
intervención quirúrgica que se le propone como médicamente aconsejable,
decide prestar su conformidad y someterse a tal procedimiento o intervención.
El
CI es la explicación a un paciente atento y mentalmente competente de la
naturaleza de la enfermedad, del balance de los efectos de la misma, y de los
riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados, para a
continuación solicitarle su aprobación para posteriormente ser sometido a
esos procedimientos.(11)
La
información al paciente debe ser completa y no sesgada; la colaboración del
paciente debe ser obtenida sin coerción, y el médico no debe aprovechar la
ventaja de su potencial dominio psicológico sobre el paciente.
La
noción del consentimiento informado comprende entonces dos aspectos y la
doctrina impone a los profesionales dos deberes: por un lado el médico debe
obtener el consentimiento del paciente para llevar a cabo un tratamiento. Por
el otro, el médico debe revelar la información necesaria al paciente de
manera tal que éste pueda
participar inteligentemente en la toma de decisión del tratamiento propuesto.
2.
¿Cuáles son sus antecedentes?
Si
bien se han señalado antecedentes jurisprudenciales que datan del siglo
XVIII, uno de los primeros esbozos claros de la teoría del consentimiento
informado aparece en un leading case resuelto por la Corte de Nueva York en abril de
1914.
En
esta sentencia se estableció con claridad que todo ser humano adulto y sano
mentalmente tiene derecho a determinar qué se hará con su propio cuerpo, y
que se debe responsabilizar al cirujano que practique una operación sin el
consentimiento del paciente.
Desde
entonces el concepto no ha dejado de evolucionar, Actualmente cada vez con
mayor frecuencia se hace referencia al consentimiento informado en textos
legislativos, sentencias judiciales, trabajos doctrinarios y encuentros científicos,
tanto jurídicos como médicos.
3.
¿Cuáles son sus fundamentos?
Desde
el punto de vista ético-filosófico, la doctrina del consentimiento informado
lleva implícita una polémica entre dos valores en cierta medida
contradictoria: a) el principio de la autonomía de la voluntad y; b) el
principio de la maximización de la salud.(12)
Para
lograr una síntesis entre ellos, la doctrina presta especial atención a la
interacción entre el médico y el paciente en un clima de respeto mutuo. El médico
y el paciente deben hablarse y negociar recíprocamente, respetando la
independencia y condición humana de cada uno.
Desde
el punto de vista práctico, se ha sostenido que ya que es el paciente quien
en definitiva debe sufrir las consecuencias del procedimiento médico
aconsejado, tanto físicas como psíquicas y aún económicas, resulta lógico
que sea el mismo paciente quien tome la decisión final relativa a someterse o
no al tratamiento en cuestión.
Entiendo
que es indispensable que, de la misma manera que se actualizan en su
especialidad, los profesionales tomen conciencia de la inminente necesidad de
introducirse en algunos temas de la bioética, que son imprescindibles para
tener criterios claros a esta altura del desarrollo científico tecnológico.
4.
¿Qué debe informarse?
El
profesional debe brindar al paciente la siguiente información como paso
previo a un procedimiento:
-
Naturaleza
y características del procedimiento:
básicamente, de qué se trata, en qué consiste el estudio diagnóstico
o tratamiento propuesto.
-
Beneficios
esperados y probabilidades relativas de éxito.
-
Riesgos
posibles:
se trata sin duda de la cuestión más áspera y debatida en materia de
información.
El
médico debe revelarle al paciente los riesgos más graves y más frecuentes.
Sin embargo, debe aclararse que en el ámbito local no existen pautas fijadas
para determinar qué riesgo debe ser calificado como grave o como frecuente,
quedando tal determinación a cargo del profesional y, en su caso, del juez.
(13)
Quiero
comentar que ya ha habido demandas ante las cuales se consideró que el médico
incurrió en mala práctica por no pedir el consentimiento en forma adecuada,
pero también debemos reconocer que, hasta hace pocos años, ninguno de
nosotros había oído hablar de que era exactamente lo que había que pedirle
a los pacientes.
Los
siguientes son algunos casos en que se juzgó la existencia de responsabilidad
por falta de información: (14)
-
En
el precedente caratulado "R.P. c/ Estado Nacional", si bien se consideró
que no hubo mala praxis en sentido estricto, se hizo lugar a la acción
del paciente contra un hospital, con fundamento en la falta de advertencia
al interesado sobre las severas consecuencias neurológicas de un
procedimiento de hemodinamia, que podían producirse en un 0,5%, ya que de
hecho, afectaron al paciente en cuestión.
-
En
los autos "F. c/ P", se sostuvo que se deben tener en cuenta los riesgos o
secuelas que deriven del tratamiento o intervención a efectuar y hacer
conocer al paciente dichos riesgos, y que "...la información hace a la
esencia de la asistencia médica...". En un caso en que se practicó una
hemimaxilectomía a una menor, resultó cuestionada la conveniencia de tal
procedimiento –ya que en un ateneo celebrado con anterioridad, se habría
recomendado la aplicación de una práctica más conservadora.
-
Finalmente,
en los autos "P. c/ V.", se destacó la importancia del deber de información
en materia de cirugías estéticas con fines de embellecimiento; en las
que debe satisfacerse tal obligación de una manera prolija y
pormenorizada, atento a sus fines cosméticos y no curativos. En tal caso
se hizo la demanda al no haberse revelado un riesgo que de acuerdo a las
estadísticas extranjeras se materializa en un 0,2% de los casos, y que
afectó a la demandada provocándole daños en su nervio ciático.
5.
Consentimiento informado y formulario de consentimiento informado: ¿Se
trata de lo mismo?(15)
Debe
distinguirse entre el consentimiento informado y su instrumentación. El
consentimiento informado en sí debe surgir de un proceso de información por
parte del profesional y el consentimiento por parte del paciente, que podrá
concretarse en una sola oportunidad, o mediante consultas reiteradas. Tal
proceso tiende a asegurar que el paciente pueda obtener suficiente información
y tome una decisión inteligente en cuestiones que involucran procedimientos médicos
a realizar sobre su propio cuerpo.
Muchas
veces la información y el consentimiento se prestan verbalmente, verificándose
este último con la ingesta por parte del paciente de una medicación, o el
sometimiento a un examen de laboratorio, etc. Obviamente, cuanto más
complicada y riesgosa sea la práctica propuesta, mayor utilidad tendrá la
instrumentación escrita del consentimiento informado (a efectos de lograr una
mayor concientización al respecto y, asimismo, para contar con un elemento de
prueba más eficiente, en caso de reclamos posteriores).
Los
formularios constituyen una manera expeditiva de documentar la autorización
para un tratamiento, pero no la única, pudiendo ser suplantados por
anotaciones en la historia clínica con firma del paciente, en su caso -, o
por otro tipo de anotaciones. Será el profesional o servicio en cuestión el
encargado de encontrar el medio más adecuado para compatibilizar la necesidad
de contar con un documento adecuado y de garantizar un proceso de información-consentimiento
acorde con una buena relación médico-paciente.
Por
su parte, la información verbal ofrecida al enfermo podrá ser complementada
por la información escrita, video grabada, etc...
En
suma: el consentimiento informado no se identifica con el formulario de
consentimiento informado, sin perjuicio de la utilidad que puede tener tal
formulario en ciertas ocasiones. Por otro lado, la sola firma del formulario,
cuando ni siquiera se ha dado al paciente la posibilidad de formular preguntas
sobre su contenido, puede resultar insuficiente.
6.
¿Para qué sirve el consentimiento informado desde el punto de vista
de la prevención de la mala praxis?
Debe
quedar claro que el consentimiento informado no libera al profesional de su
responsabilidad por un acto médico negligente, imprudente o ejecutado con
impericia.
Sí
en cambio lo libera de responsabilidad cuando, ante la materialización de un
riesgo propio de un tratamiento, el paciente o su familia se quejan de no
haber sido adecuadamente informados al respecto, o de no haber sido informados
sobre la existencia de otra alternativa terapéutica que les hubiera permitido
optar por el no-tratamiento o por el tratamiento alternativo.
7.
¿Cuáles son las excepciones al consentimiento informado?(16)
La
Ley de Ejercicio de la Medicina prevé como excepciones a la necesidad de
obtener el consentimiento el caso de inconsciencia,
alienación mental, lesiones graves por causas de accidentes, tentativas de
suicidio o de delitos.
Por su parte, la doctrina menciona:
1.
La urgencia: tratándose de cuestiones de vida o muerte, resulta
difícil entender explicaciones y tomar decisiones. De encontrarse presentes
los familiares, es conveniente discutir los riesgos del procedimiento con
ellos.
2.
El consentimiento implícito y la teoría de la extensión: tiene
lugar cuando el tratamiento médico que finalmente debió administrarse parece
exceder aquel al que el paciente había decidido
someterse. Así, cuando el paciente consiente que se le practique una
intervención quirúrgica y durante el transcurso de ella emergen condiciones
inesperadas, el cirujano podría actuar aún con falta de consentimiento
expreso para el tratamiento de tales condiciones.
3.
La renuncia: tiene lugar cuando el paciente desiste voluntariamente
de su derecho de ser informado y tomar una decisión. Resulta necesaria la
instrumentación de la renuncia por escrito.
4.
El privilegio terapéutico: tiene lugar cuando la revelación podría
llegar a ser claramente perniciosa para la salud del paciente, siendo
insuficiente [??] la posibilidad de generar el stress propio de saberse
enfermo, o de saber que se practicará un procedimiento riesgoso sobre el
propio cuerpo. Permite a los médicos cumplir con su obligación moral y ética
de "no hacer daño". De tener lugar este supuesto excepcional, es conveniente
informar y obtener el consentimiento de la familia.
III
Conclusión. Recomendación final.
Las
Historias clínicas deben cumplir los siguientes requisitos:
Descriptiva:
describir el cuadro clínico del paciente, en especial al comienzo del
tratamiento.
Cronológica
y fiel: se confecciona en el mismo momento que
el paciente toma contacto con el médico, asentándose paso a paso y
temporalmente los acontecimientos diagnósticos y terapéuticos:
"Carecen de valor probatorio las inserciones de la historia clínica,
atinentes al suministro de medicación, posteriores al fallecimiento del
paciente"
Completa,
ordenada y legible: de
la prolijidad de su confección, va a depender el aspecto documental que tenga
el juzgador de la atención practicada por el médico al paciente; la
insuficiencia de la misma en cambio acarreara dificultades al médico.
"El profesional de la medicina tiene el derecho de ampararse en una
historia clínica veraz y completa, pero a la vez debe soportar las
consecuencias contrarias que pueden extraerse de una historia clínica
deficientemente elaborada y en la cual las omisiones puedan aparecer como un
eventual intento de proteger su propia posición ante las falencias o
defectos de diagnósticos o el acto quirúrgico practicado"
Podemos
afirmar que una historia clínica confeccionada en una forma legible, veraz y
regularmente actualizada, que contenga información suficiente sobre las
circunstancias que razonablemente fundamenten el diagnóstico, el tratamiento
instituido y el resultado obtenido, constituye un instrumento médico-legal
clave con el que cuenta el médico cuando se lo cuestiona en legítimo
ejercicio de su profesión, que cuando
debe amputar no está mutilando, ni cuando efectúa una incisión quirúrgica
está hiriendo al paciente.
Respecto
a la implementación de normas de
Consentimiento Informado
podemos decir que puede contribuir a mejorar la ya despersonalizada relación
médico-paciente, y a su vez, permitir una adecuada defensa en caso de
acciones legales contra las instituciones y sus miembros, o bien contra
profesionales individualmente. Y si bien tiene poca utilidad para cubrir la
responsabilidad de todas las acciones médicas, abre un camino para poner en
claro las reglas de atención médica en las distintas áreas con riesgos
específicos.
Para
que el Consentimiento
Informado tenga validez:
-
No
debe disponer de bienes fundamentales (vida), ni ilícitos
-
Debe
ser previo o concomitante
-
Debe
ser libre, no coaccionado
-
Debe
ser expreso, no presunto
-
El
paciente debe estar INFORMADO adecuadamente
-
El
paciente debe ser CAPAZ Y MAYOR DE EDAD
-
El
paciente debe ser MENTALMENTE APTO (competente)
El
análisis de las decisiones médicas, a diferencia del seguimiento
esclavizante de protocolos, exige al profesional (médico u odontólogo)
ejercer un juicio crítico de los factores que intervienen en los procesos de
diagnóstico y tratamiento.(17)
Este
método de toma de decisiones, contempla y fortalece la capacidad intuitiva
del médico para elegir correctamente los actos a realizar ante un paciente o
un grupo de pacientes con caracteres similares.
En
este método formal se requiere, desde luego, identificar con claridad cada
una de las opciones que se consideran apropiadas para resolver un problema
específico.
Teniendo
en cuenta que siempre las decisiones se toman con cierto grado de
incertidumbre, se hace necesario calcular la probabilidad de que se observe
cada uno de los desenlaces posibles para las opciones consideradas. Esa
asignación de probabilidades es responsabilidad del médico, que debe
considerarlas por su experiencia o por la literatura al respecto.
El
método usado en este acto es la construcción de un árbol de decisiones que
permite calcular el valor relativo específico de cada decisión, que será
usado para elegir la más valiosa y
será por tanto aquella que se considere moralmente buena.
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Medical Decisions Making: A Social History of Informed Consenting
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(8)
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Practica Clínica. Quirón Vol. 26 Nº3,94-95 Setiembre.1995.
(9)
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(10)
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(13)Yubarandt
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(14)Responsabilidad
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(15)
Ricardo de Lorenzo; Antonio Bascones. El Consentimiento Informado en
Odontoestomatologia.161-190. España. 1998
(16)
Ley 17.132. Articulo 19, Inc. 3º Deberes de los Profesionales de la salud.
Argentina
(17)
Mauricio García Sainz. La Ética en la Toma de Decisiones Medicas. Medicina y
Etica1994/3; 349-353. 1994
