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Ir a la edición de Abril del 2002 Revise otros artículos
Establecer formulaciones que permitan pasar del paradigma biomédico al sociobiológico requiere, ante todo, delimitar el área o áreas de conocimiento que abarca el problema para poder comprenderlo. María Barber Fox (1) escribe: ‘’El problema de la correlación entre lo biológico y lo social ha constituido una preocupación filosófica y ha sido objeto de estudio de múltiples investigadores vinculados a las ciencias médicas. La necesidad del enfoque integral que del paciente debe tener el médico general básico (enfoque del hombre como un ser social) ha constituido un aspecto fundamental a lograr en la formación profesional de la salud.’’ Existe, claramente, la participación de dos áreas del conocimiento humano: la filosofía y la educación. En ese sentido, un primer paso para entender el problema es conceptualizar el significado filosófico de este paradigma, a través de la historia de la ciencia médica, y después tratarlo desde una perspectiva educativa. EL
CONTEXTO HISTORICO Y FILOSOFICO DEL BIOLOGISMO
Una necesidad inexorable de la condición humana es crear un orden en el mundo que le permita su comprensión, interacción y transformación; y al mismo tiempo, le permita alcanzar una vida con cierta estabilidad. Para el hombre es imprescindible satisfacer la necesidad de un paradigma; y en algún momento de su vida, él u otros pensadores empiezan a construir nociones nuevas con modelos cognoscitivos diferentes. Entonces se tiene que enfrentar a la posibilidad de que el modelo en uso es insuficiente o equivocado, y de que existe uno nuevo y emergente, más vasto y más exacto. Es el momento en el que se afronta el cambio de paradigma. (2) Pero no se debe confundir un paradigma tan sólo con las teorías vigentes; implica también metodologías, elección de los problemas científicos, formas de justificar los resultados obtenidos, incluso sus formas de comunicación. En síntesis, los paradigmas definen más las formas y relaciones que el contexto teórico mismo. Sin intención peyorativa podríamos denominar a los paradigmas como sistemas de prejuicios. Surgen por lo tanto una serie de interrogantes: ¿cómo se estructuran los paradigmas?, ¿qué otras necesidades satisface? y ¿por qué elegimos un paradigma y no el otro? Al respecto, Juan César García (3) dice: "La concepción y proposición de acciones médicas no surgen por un simple juego del pensamiento, sino que tiene origen en la experiencia de los hombres con el mundo material objetivo, en las relaciones prácticas del hombre con las cosas y en las relaciones del hombre entre si." Existe por lo tanto, un componente importante en la elección y construcción de los paradigmas: la experiencia. Experiencia que en la Grecia antigua va a estar enmarcada en la corriente (o paradigma) filosófico. El método inductivo de Platón y el deductivo de Aristóteles van a ejercer una gran influencia sobre la medicina hasta la primera mitad del siglo XVIII. Será Platón el más contundente en la medicina hipocrática y galénica, dando el concepto, todavía vigente, de la salud como armonía y equilibrio y de la enfermedad como ruptura y desorden. En el siglo XVI ambas corrientes van a experimentar un cambio cualitativo originado por la primera gran revolución científica (o cambio de paradigma) cuyo representante más conspicuo es Galileo (1564-1642); originando sendas corrientes epistemológicas: el empirismo de Francis Bacon (1561-1626) y el racionalismo de Rene Descartes (1596-1650), continuadores y superadores del pensamiento platónico y aristotélico respectivamente. Mientras el empirismo-inductivo da una gran importancia al objeto de estudio enfatizando la cuantificación o medición de las cosas y fenómenos durante su observación y experimentación; el racionalismo-deductivo valora el objeto de estudio enfatizando la perspectiva del sujeto que razona, resaltando sus características o cualidades por medio de operaciones lógicas del pensamiento. Sin embargo, esto no debe ser mal interpretado en términos de exclusividad. (4) Ahora son Bacon y Descartes los que van a tener una gran influencia en el desarrollo de las ciencias y, junto a Issac Newton (1643-1727) van a darle a la humanidad el primer Gran Paradigma: el mecanicista; traducido a las ciencias médicas va a constituir el biologismo. El mecanicismo desarrollado durante los siglos XVII y XVIII considera que el universo y la naturaleza funcionan de acuerdo a las leyes mecánicas; y que todo podía explicarse según la disposición y movimiento de las partes que lo integran. Este concepto se extendió a los organismos vivientes. Plantas y animales eran consideradas máquinas, y los seres humanos eran máquinas también, máquinas habitadas por un alma racional y pensante. El
principio básico del método cartesiano era el análisis reduccionista, que
consistía en dividir un sistema en tantas partes como fuera posible y luego
analizarlas por separado con la finalidad de comprender los aspectos más
complejos. Este principio es la esencia de la aproximación cartesiana a la
verdad y una de las características mas importantes del pensamiento científico
moderno, característica que ha probado ser muy útil en el desarrollo de la
ciencia, pero sobre todo en la tecnología. (5) Quizás
el summum del pensamiento cartesiano se encuentra representado en el modelo
newtoniano del universo, que dominó a toda la ciencia de la época. No sólo a
las ciencias naturales, sino también a las sociales; ambas amoldaron sus
propias teorías a la noción mecanicista. A
todo esto, los acontecimientos sociales más importantes fueron la Revolución
Industrial en Inglaterra durante la segunda mitad del siglo XVIII y la Revolución
Francesa (1789) como resultado del movimiento de Ilustración que se vivía en
Europa desde 1715. Durante el siglo XIX va a continuar desarrollándose el pensamiento filosófico en dos corrientes sumamente enriquecedoras. Georg Hegel (1770-1831) rescata la dialéctica que "...no es un simple método del pensar, es la forma en que se manifiesta la realidad misma, es la realidad misma que alcanza su verdad en su completo autodesenvolvimiento." (4) Hablar de dialéctica es remontarnos a la antigüedad griega, en la persona de Heráclito de Efeso (545-485 a.n.e.) a diferencia de Platón y Aristóteles, este filósofo valora el concepto del devenir: "Todo es y no es, pues todo fluye, todo se haya en un proceso constante de transformación de incesante nacimiento y caducidad"; y explica las contradicciones inherentes de cada una de las cosa: "Todo lleva en si, en todo momento, lo antitético." (4) Sin duda un pensamiento lógico a la misma altura que el de Platón y Aristóteles; pero que curiosamente permanecerá olvidado hasta el inicio del siglo XIX. Con Hegel el concepto del devenir se va a traducir en dialéctica que aplicará en sus investigaciones histórico-sociales. Paralelamente, Augusto Comte (1798-1857) va a constituir, a través del empirismo de Bacon, la génesis de la epistemología positiva. El positivismo es la corriente hegemónica de la actual investigación médica. Este sistema filosófico consiste en no admitir como válidos las corrientes que no procedan de la experiencia rechazando todo conocimiento a priori y todo conocimiento universal y absoluto. Una reflexión sobre lo expuesto nos indica que el biologismo es positivista en su continua construcción teórica, pero en su esencia es cartesiano. Estas fueron las condiciones tanto científicas como sociales que contribuyeron a la construcción, fortalecimiento y permanencia del biologismo en las ciencias de la salud. EL PENSAMIENTO SOCIOBIOLOGICO: UN ENFOQUE HISTORICO Y DIALECTICO La relación del factor social en la salud fue reconocida desde la antigüedad clásica, pero más como un elemento estático y no teorizante. Hipócrates y Galeno realizaron observaciones sobre la influencia de los factores sociales en la salud de la población. Paracelso (1492-1541) señaló la estrecha interrelación entre la organización económica y las condiciones de salud, lo que posteriormente sería la medicina ocupacional. Un primer enfoque de lo social en la salud, lo ofrece el Concepto Fisiológico del Proceso S-E (700 a.n.e.-2000 d.n.e.), al considerarla como un fenómeno multicausal, dinámico y relacional. Este último componente, señala que la interrupción de la salud o de la enfermedad tiene su origen en un conjunto de relaciones con el medio ambiente. Un punto teórico en la formación del pensamiento sociobiológico nos lo ofrece el mismo modelo cartesiano. Descartes enseñó que todo proceso vital puede explicarse mecánicamente; excepto el pensamiento (5). El pensar era un estado poco explorado y casi nuevo, algunos investigadores señalaron una influencia de la psiquis (pensamiento) sobre los procesos biológicos, pero no tuvieron mucha resonancia. La segunda mitad del siglo XIX y el siglo XX se caracterizan por los grandes descubrimientos, inventos y el desarrollo de una tecnología sofisticada que va a cambiar cualitativamente el estilo de vida, pero también va a conseguir que diversas disciplinas se independicen del contexto filosófico, dándose a conocer algunos trabajos científicos de importancia. Sechenov (1829-1905) demuestra que la primera causa de toda acción humana no radica en el mundo interno sino fuera de él: "El organismo sin medio externo que sostenga su existencia es inconcebible, por eso en la definición científica del individuo debe ser incluido el medio que influye sobre él; ya que sin este último la existencia del organismo es inconcebible." (7) Ivan Pavlol (1849-1936) formula el principio de integridad del organismo y su unidad con la naturaleza circundante. En ese sentido, se empieza a estudiar la actividad de distintos órganos, no de modo aislado, sino en relación con todo el organismo y su medio externo. (1,7) Estas investigaciones van a enriquecer el contexto filosófico de la época, fortaleciendo el pensamiento materialista con la estructuración del marxismo.
La dialéctica hegeliana transformado por Karl Marx (1818-1883) y Friedrich Engels (1820-1895) será el nuevo marco en el que se tratará todos los procesos del conocimiento, y entre ellos el del proceso salud-enfermedad (S-E). La revisión conceptual del proceso (S-E) representa el meollo alrededor del cual se va organizar, estructurar y desarrollar gran parte de la teoría de las ciencias de la salud; desde el procedimiento médico, preventivo y recuperativo hasta la enseñanza universitaria de las ciencias de la salud. En 1848 Rudolf Virchow (1821-1921) postula la naturaleza social del proceso S-E con el objetivo de replantear las políticas de salud. Este concepto fue recogido en el enfoque ecológico al exponer la triada: agente, huesped y ambiente La aplicación de la dialéctica al proceso S-E descubrió que tenía causas sociales e históricas, por lo tanto no es un fenómeno individual-biológico-natural, sino un proceso esencialmente social; en consecuencia, la investigación médica debe dirigirse a estudiar las relaciones vitales del hombre con su hábitat, y su interrelación con la sociedad. En el orden socio-político la industrialización que vivía Occidente originó cambios radicales en las condiciones de trabajo y en la vida de la población formando una nueva clase social: los obreros. Ello serán el catalizador necesario para que se promulguen las primeras leyes laborales y se funden instituciones protectoras de los trabajadores como el primer Ministerio de Salud Público en Inglaterra (1848), la Primera Conferencia Sanitaria Internacional (1851) y la Creación de la Seguridad Social en Alemania (1870). Dos acontecimientos de importancia marcaran la primera mitad del siglo XX: la Revolución Mexicana (1911) y la Revolución Rusa (1917); ambas permiten el ascenso al poder de una clase históricamente marginada: el campesino y el obrero respectivamente. En este perfil histórico se desarrolla el pristino pensamiento sociobiológico; lamentablemente, importantes investigaciones y descubrimientos biologistas como la teoría celular de Schawann (1839), los avances microbiológicos de Pasteur (1880) y Koch (1882-83) y la aplicación a gran escala de las vacunas y la antibioterapia, impulsada por la Primera Guerra Mundial (1914-1918) opacaron al pensamiento sociobiológico hasta su resurgimiento en la década de los 70. BIOLOGISMO VS SOCIOBIOLOGICO: EL ENFOQUE EDUCATIVO Desde el enfoque educativo el problema de la articulación de lo social en las ciencias médicas ha sido tratado ampliamente en diversos artículos, seminarios, conferencias y talleres de trabajo por toda Latinoamérica. Una revisión de las fuentes consultadas muestran que a pesar del amplio terreno ganado en el campo teórico por el conocimiento de los social durante las últimas dos décadas del siglo pasado, existe una resistencia por insertarlo correcta y eficientemente en la currícula de las ciencias médicas. Esta condición de la realidad es preocupante, sobre todo en un país como el nuestro, donde lo social presenta una diversidad en todos sus componentes. César Lorenzano (8) hace una observación interesante sobre la vigencia del biologismo: "toda teoría que ha sido exitosa posee zonas de la realidad en las que conserva plena vigencia, y en lo que es dificultoso ver sus límites si no se le explora desde otra visión alternativa; una teoría que compita con ella." Por lo tanto concluye que la suficiencia y el éxito del modelo sociobiológico se basa en su aplicación empírica para dar a entender la interrelación de los fenómenos; aplicación que necesita de un espacio o ambiente que se encuentra en los hospitales y laboratorios de investigación, ambos centros formadores de los recursos humanos en salud. En los hospitales y laboratorios modernos (a partir del S. XVIII) lo social no tiene puerta de ingreso, porque estos ambientes homogenizaban los factores humano-sociales durante el curso de una enfermedad. En ese sentido, el factor social deja de ser una variable para ser una constante o en todo caso una variable dependiente con exclusividad de lo biológico; como consecuencia el médico llega a impermiabilizarse en el biologismo cotidiano, imperante y efectivo. Pronto se comprendió que la sociedad cambia con el tiempo y que su constitución es altamente compleja pues existen estratos sociales, núcleos poblacionales y comunidades indígenas con actividades, prácticas sociales, creencias y normas de conducta completamente diferentes y contradictorias. Más adelante, este panorama propicio un fenómeno social de suma importancia conocido como la Reforma Universitaria (1921). Promovido por los mismos estudiantes, cuestionó el proceso de enseñanza en Latinoamérica. Sus importantes móviles ideológicos generaron un marco teórico-social que propició una revisión del documento curricular, de los planes de estudio y de la organización universitaria; sin embargo a pesar de este gran impulso social y de los alcances de la Reforma, no se llegó a transformar la educación de la salud. Como resultado en la formación médica, la Reforma, contribuyó a enriquecer la visión humanista y aristocrática característica de la primera mitad del siglo pasado. Al respecto Juan Arrollo Laguna (9) señala: "La Facultad de Medicina de San Fernando hasta 1950 formaba médicos liberales, pero dentro de este enfoque centralmente aristocrático, diferentes del liberalismo moderno capitalista [...] En realidad hasta las décadas de 1930-1940 el médico en el Perú conformaba en alguna medida una capa aristocrática, sino por origen, sí por status e ideología." Más adelante señala: "Esta combinación de ideología humanista-benefactora con conciencia moderna tenía todavía como eje ordenador el sentido humanista de la profesión. Por eso hablamos del humanismo médico como eje formativo hasta los 50 del presente siglo." Algunas
características de este pensamiento humanista son (9):
Este
pensamiento le permitió al médico esbozar teorías sociales pero dentro de un
marco filosófico e histórico; más adelante estas ideas contribuyen a la
formación del Instituto Médico Social en San Marcos (1927) y permiten la
influencia del funcionalismo en los estudios médicos. En 1946 la OMS conceptúa la salud como: "... el estado completo de bienestar físico, mental y social; y no sólo la ausencia de enfermedad." Esta definición histórica adolece de ser inaplicable, idealista, maximizada y fuera de todo contexto social; sin embargo, intenta construir un concepto de salud desligado del estado de enfermedad con el que estuvo relacionado desde un principio. En 1948 la Declaración internacional de los Derechos Humanos reconoce a la salud como tal, con lo que se favorece la participación del Estado como proveedor de salud, iniciándose la salud-servicio como una actividad que se caracteriza por ser paternalista y benefactora. La década del 50 se caracterizó por ser la etapa flexneriana de la medicina. El Informa Flexner (1910) reportó que los médicos en su gran mayoría, egresaban sin los conocimientos mínimos que le permitan ejercer su profesión sin riesgo para su paciente. Al respecto, César Lorenzano (8) comenta su propuesta: "... unificar los diseños curriculares de las Facultades de Medicina [...] El estudio de la medicina debía consistir en una sucesión ordenada de escalones, cada uno de los cuales se apoyaba en los anteriores, y que antecedían a las disciplinas destinadas al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, las diversas clínicas y terapéuticas." La influencia del Informe Flexner en la América Latina permitió que la enseñanza se desarrolle alrededor de dos ejes fundamentales: un ciclo de ciencias biomédicas básicas de contenido experimental y un ciclo de práctica clínica acorde con el desarrollo de las especialistas hospitalarias. Completando está última parte, clínico-práctica, se instituyó el internado rotatorio que más tarde se traducirá en el post-grado como el residentado. (10) Este plan de estudios eminentemente biologista respondía a la necesidad de los Estados Unidos (E.U.) a inicios del siglo XX, de transformar a la medicina en una disciplina científico-técnica de alta calidad. La adopción del modelo flexneriano se debía a la influencia norteamericana en la educación, y en muchos otros aspectos, de la América Latina finalizado la Segunda Guerra Mundial (1939-1945) y convertido los E.U. en el gran triunfador. El informe Flexner instituyó el paradigma del biologismo en la educación de las ciencias médicas, negando el origen social de la enfermedad y la visión integral del hombre. La medicina preventiva, la salud pública y la medicina social se incorporan al modelo como un segundo eje. La importancia de lo social en las ciencias médicas queda relegado a congresos, encuentros y seminarios y, en el plan de estudios, a cursos de antropología social, ecología, psicología y sociología. En los años 60 se produce el "boom hospitalario", la democratrización de la profesión médica y el paso a los sistemas de atención masiva (salud-servicio). A inicios de esta década concluye la breve influencia del funcionalismo en la enseñanza de la salud que se había iniciado en los 50. Brito Quintana (11) define así esta corriente del pensamiento: "El funcionalismo considera la medicina como determinada teleológicamente, es decir por su finalidad de curar y prevenir las enfermedades e imposibilitaba percibir otras determinaciones provenientes de la totalidad social o de algunas de sus instancias. Más aún, al estimar la enfermedad como motivada, reduce el análisis de la medicina a nivel individual, psicológico, y, por lo tanto, la práctica médica es percibida como dirigida a controlar las desviaciones individuales." Por su parte Arrollo Laguna (9) señala: "El paso del funcionalismo por las ciencias sociales Latinoamericanas fue fugaz porque el funcionalismo es una sociología de la integración societal que busca la funcionalidad de la parte al todo y la realidad Latinoamericana se caracteriza precisamente por los desequilibrios y contradicciones [...] el funcionalismo fue apenas una etapa puente entre la vieja concepción médico social (ambiente, higiene, salubridad) y la nueva de arte positivista (la ciencia social como complemento estadístico de la medicina biologista)." El neopositivismo sustentará al biologismo. Brito Quintana (11) señala: "El neopositivismo interpreta los fenómenos los fenómenos sociales negando la existencia de leyes generales objetivas del desarrollo social y reduciendo la ciencia de la sociedad a la descripción de acontecimientos determinados. Al no reconocer la existencia de leyes científicas referida a la esencia de los fenómenos se limita al simple nivel de las relaciones entre fenómenos." Sobre sus efectos en la enseñanza médica Arrollo Laguna (9) acota: "Acostumbra al estudiante de medicina al sensorialismo: sólo existe lo que deja impresión en los sentidos. Tiñe de un perfil pragmático a la profesión: sólo es verdad aquello que es útil [...] Rebaja la medicina a una técnica al relievarlo como un simple operacionalismo terapéutico." A finales de los 60 e inicios de los 70 se desarrolla una fuerte crítica al pensamiento y práctica médica desde la pesrpectiva social; sosteniendo que dar salud no era una actividad científico-práctica sino un fenómeno social. Esta disquisición de las ciencias sociales se sustenta en (11): a) Pertenecer a un grupo o clase social explica mucho mejor la distribución de la enfermedad en la población y el tipo de patología que predomina. b) El desarrollo de la atención médica hospitalaria no ha implicado un avance substancial en la salud de los grupos cubiertos por ella. c) La distribución de los servicios de salud ente los diversos grupos y clases sociales –que están en relación inversa a las necesidades de cada uno- indica que no depende solamente de consideraciones económicas, políticas e ideológicas. d) El supuesto "desarrollista" de que las condiciones de salud colectiva mejorarían como un resultado automático del crecimiento económico, se ha demostrado falsa. A fines de los 70 se incorporó en los servicios de salud a la Atención Primaria como una estrategia que va a permitir el Desarrollo Básico Comunal en la identificación y solución de los problemas de salud. Esta estrategia, además, permite la aplicación de la Medicina Preventiva y Social integrados en la formación universitaria del personal de salud; desafortunadamente la Atención Primaria sufre una tergiversación asimilándose como primer nivel de atención, con resultados en la población durante los años 80, poco significativos en pro del cambio cualitativo esperado en la salud para el desarrollo. (12) Es importante señalar que durante los años 80 se desarrolló una fortísima corriente del pensamiento social en las ciencias médicas, gracias al esfuerzo del Dr. Juan César García, autor de enjundiosos estudios sobre la educación médica en Latinoamérica; así como de la articulación del conocimiento social en los diferentes currículos de las ciencias de la salud. Este pensamiento, reforzado por las constantes experiencias sociales, permite su regulación y control durante los 80 y 90. Por parte del Estado surgieron los SILOS (Sistemas Locales de Salud) y del CLAS (Comité Local de Salud) de amplia participación con la organización comunitaria (municipalidades, programas y clubs sociales, comunidades campesinas, etc.) y en el sector privado las ONG`s (Organización no Gubernamental) cuya prioridad es brindar ayuda a los sectores sociales más desfavorecidos. Asimismo en el aspecto teórico se imulsó el desarrollo de la Epidemiología, la Salud Pública, la Medicina Social, Preventiva y Familiar. A
modo de un balance en la articulación de lo social y lo biológico, Vergara y
col (13) señalan cuatro tendencias:
En el Perú la primera tendencia todavía es predominante en las ciencias médicas, sobre todo en la formación del pre-grado, los residentados y especializaciones; y la segunda, en el post-grado y especializaciones de Salud Pública, Epidemiología, Medicina Ocupacional, etc. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFIA
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